Krónikus hepatitis: tünetek és kezelés

Share Tweet Pin it

A krónikus májgyulladás a máj polietilológiai gyulladásos betegsége, melyet a hepatikus parenchyma gyulladása és nekrózis jellemez, amely több mint 6 hónapig tart. Enyhe esetekben a betegség nem halad előre vagy lassan halad előre. Súlyos esetekben a fibrózis a máj struktúrájának megsértésével alakul ki, és végül májzsugorodást okoz.

A krónikus hepatitis az egyik leggyakoribb betegség a világon. Ez nagyrészt a hepatotropikus vírusok széles körű alkalmazásának tulajdonítható, amelyek vezető szerepet játszanak a krónikus hepatitisz kialakulásában. Oroszországban vannak hiperendémiás területek, ahol a hepatitis B vírus hordozója eléri a 10% -ot (Észak-Kaukázus, Yakutia, Tuva). Az esetek között túlnyomórészt hím, kivéve az autoimmun hepatitiseket, akik gyakran betegek a lányok és a fiatal nők körében.

A krónikus hepatitis izolálása: vírus, mérgező és autoimmun. Ha a klinikai és laboratóriumi adatok nem tartalmazzák a hepatitis bármelyik ezek a csoportok, beszélni idiopátiás (kriptogenikus) hepatitis, ami szintén valószínűleg autoimmun eredetű. Ezenkívül krónikus hepatitis kialakulhat örökletes anyagcsere-rendellenességekkel (például hepatitis Wilson-Konovalov-kórral).

Etiológia és patogenezis

A máj krónikus gyulladásos elváltozásai heterogének:

  • Elsődleges hepatitis - a hepatotrop vírusok, toxikus anyagok vagy autoimmun rendellenességek következtében önálló betegségként jelentkező májkárosodást váltja ki a máj gyulladásos betegségei.
  • Másodlagos hepatitis. Számos betegségek, a máj alakul állandó gyulladás a domináns reakció mesenchymalis szövet. Ezek a másodlagos reaktív hepatitis gyakran megtalálható a krónikus betegségek a gyomor, a belek, epevezeték, és számos más szervekben. A másodlagos krónikus hepatitis is fokális, gyakran - granulomás májkárosodás bizonyos fertőzések és parazitafertőzések (tuberkulózis, brucellózis, szifilisz, a különböző gombák, schistosomiasis, ascariasis, giardiasis, rickettsiosis et al.) És számos szisztémás betegségek (sarcoidosis, szisztémás vaszkulitisz és et al.). Reaktív és fokális hepatitisz betegségek nem függetlenek, nem határozzák meg a klinikai kép a betegség, és azok dinamikáját túlhatározzuk az alapbetegség.

vírusok

A krónikus hepatitis fő oka a hepatotrop vírusok hatása. Jelenleg 6 típusú hepatitis vírus (a latin ábécé kezdeti betűi jelzik), számos fajtájuk (törzsük). A krónikus hepatitis Hepatitis B, C és D vírusokat okoz (RNS-defektív vírus, amely kóros folyamatot okozhat az emberi szervezetben csak B típusú hepatitis jelenlétében).

A vírusos hepatitis a krónikus hepatitis 70-80% -át teszi ki. A hepatitis B, C és D vírusok esetében ugyanazok az utak gyakoriak: a véren és termékein keresztül. Hepatitis D vírus (delta fertőzés) gyakran figyelhető meg a kábítószer-használók és a hemodialízisben vagy gyakori parenterális manipulációban szenvedő betegeknél.

Az átvitt hepatitis B után a krónikus kimenetelek gyakorisága 6-10%, a vírusos hepatitis C-75-85% után. A vírusos hepatitis D eredmények függő formában a betegség: a CO-fertőzés (vírus fertőzés egyidejűleg vírus B + D) chronization megfigyelt 30% felépüljön akut hepatitis. Ha a hepatitis B a HBsAg (superinfection) hordozóiban fejlődik ki, a visszatérő betegek 70-80% -ában fordul elő krónikus hepatitis kialakulása.

  • A vírusos hepatitis B-ben a vírus immun-enzim módszere meghatározza: HBsAg - felületi antigén; HBeAg - antigén, amely jelzi a vírus replikációját; HBcAg - mag antigén ("tehén"); anti-HBs - antitestek a felületi antigénhez; anti-HBc antitestek a tehén antigénhez.
  • A vírusos hepatitis delta D jelenléte jellemzi a betegek vérében az anti-HDV (antitestek D) osztály IgM, HBs Ag, amely egy vírus burok D, és egyéb markerek a hepatitis B.
  • A vírusos hepatitis C-ben a vérben keringő anti-HCV IgM és G és HCV RNS vírusreplikációra utal.

A hepatotrop vírus replikációja támogatja az immunvulkanizáló folyamatot, amely hozzájárul a betegség progressziójához. A replikáció megnyúlt szakasza rendszerint a sejtes és humorális immunitás hiányosságai következtében alakul ki, ami a hepatocyták károsodásához vezet T-limfociták bevonásával. A vérszérumban a betegek feltárja a sima, mitokondriális és más autoantitestek és immunkomplexek, kiegészíti, hogy a csökkenés a rovására gepatodepressii általában agresszív.

A ritka okok miatt, amelyek krónikus hepatitist okoznak, a Coxsackie, a herpesz, a mumpsz, a mononucleosis, a rubeola, a kanyaró, a cytomegalovírus vírusai közé tartoznak.

A mérgező anyagok májra gyakorolt ​​hatása

A májat érintő mérgező anyagok (gyógyszerek, alkohol, növényi és ipari mérgek) sokféle módon beléphetnek a szervezetbe:

  • Az emésztőrendszeren keresztül: száj → gyomor → vér → máj.
  • A légzőrendszeren keresztül: légzőrendszer → tüdő → vér → máj.
  • A bőrön keresztül: bőr → vér → máj.

Hepatotropikus méreg van vagy egy közvetlen káros hatása a májsejtek (szén-tetraklorid, foszfor, acetaldehid és mtsai.), Vagy közvetett (tetraciklin, metotrexát, 6-merkaptopurin, acetaminofen, alkilezett anabolikus szteroidok, méreg sápadt Grebe et al.) Változtatásával a metabolikus folyamatok májsejtekben vagy törés az epe kiválasztását, aminek következtében a máj károsodása és annak funkcióit megsértése.

Alkohol. Krónikus alkoholos hepatitis okozza a közvetlen hatása az alkohol a májra és metabolitjai (acetaldehid). A máj elváltozás jellemezve perivenulyarnoe hepatociták, megnyilvánuló duzzanata egyéni hepatocita citoplazma és fényezett karyopyknosis (ballon degeneráció), pericelluláris fibrózis és jelenlétében alkoholos hyalin (Mallory szervek). Alkoholos máj elváltozás alakul ki a használatra hepatotoxikus dózisokban lé. Azok tekinthető 40 g / nap szempontjából tiszta alkohol. Ez 50 ml 40% -os vodka, vagy brandy, 200 ml 10% száraz bort vagy pezsgőt, 500 ml 5% -os világos sör. A nők esetében hepatotoxikus dózis 1/2 alacsonyabb, mint a férfiak. A mennyiségű tiszta alkohol képlettel számítottuk ki Widmark: térfogat% h0,8 = alkohol mennyisége 100 ml / g. Kétségtelen, értékelésekor hepatotoxikus adag alkohol kell vizsgálni, különböző tényezők, mint például az összeg és időtartama az alkohol, az előnyös alkohol, nem, életkor, etnikai, a jelenléte a genetikai májbetegségek (metabolikus betegségek, pigmentek, ásványi anyagok), fertőzés hepatotrop vírusok. Ebben az esetben, a kockázat a májbetegség függ elfogyasztott alkohol mennyisége. Tsirrogenny szintje alkohol 80 g tiszta etanolt naponta. Biztonságos adag alkohol tekinthető 20-40 gramm alkohol naponta a férfiaknak és nőknek a 20 grammot.

Gyógyszereket. Krónikus hepatitis által okozott többszörös hepatotropikus gyógyszerek mellékhatásai. A gyógyszerkészítmény hepatitis előforduló a nekrózis a hepatikus parenchyma, és jellemző a súlyos betegség súlyossága, fejleszteni a kezelés alatt dopegitom, tubazid (INH), rifampicin, paracetamol, metotrexát, fenitoin és munkatársai. Kevésbé súlyos hepatitis alakul ki, amikor bizonyos antibiotikumokat (kloramfenikol, tetraciklin, gentamicin, tseporin et al.), szulfonamidok (Biseptolum), szaluretikumok, nem-szteroid gyulladásgátló szerek. Cholestaticus hepatitis gyógyszerformák gyakran történnek, ha hozzárendeljük klórpromazin és származékai, a tesztoszteron, és más orális fogamzásgátlók.

Növényi mérgek. Egyes gombák és gyomnövények tartalmaznak olyan növényi mérgeket, amelyek kimutatható hepatotrop hatással járnak, és ha lenyelve mérgező májgyulladást okoz.

Ipari mérgek. Ipari mérgező anyagok kerülnek a szervezetbe különböző módon, amikor dolgozik veszélyes környezetben (arzén, foszfor, klórozott szénhidrogének, aldehidek, fenolok, stb), vagy a mezőgazdasági munka (műtrágyák, növényvédő szerek és mások.). Nagy dózisok bejutása a szervezetbe, a máj akut toxikus károsodása a májsejtek halálával és zsírsejtekkel való helyettesítése útján alakul ki. A kis dózisok rendszeres expozíciója krónikus toxikus hepatitis kialakulásához vezet.

Egyéb okok

A krónikus hepatitisz egy speciális változata az autoimmun hepatitis, amely genetikai hajlamot mutat és gyakran fordul elő (gyakrabban 80%) a 10-30 évesnél fiatalabb lányoknál és fiatal nőknél, vagy (ritkábban) a menopauzás nőknél. Nemrég gyakoribbak voltak az emberek esetei. Közül a ritka oka a krónikus hepatitis bocsátanak ki különböző metabolikus rendellenességek ( „metabolikus” hepatitis): felület rézanyagcsere (hepatolenticularis degeneráció vagy a Wilson-kór), a nem megfelelő α1-proteáz inhibitor.

besorolás

A krónikus hepatitisz morfológiai osztályozása a gyulladás és a máj parenchyma struktúrájához viszonyított lokalizációján alapul. Ezen az alapon, néhány évvel ezelőtt, a legkevesebb esetekben a "krónikus tartósan heveny hepatitis" és a "krónikus lobularis hepatitis" kifejezést vezették be, és súlyosabb esetekben a "krónikus aktív hepatitis". Korábban úgy vélték, hogy egy ilyen besorolás tükrözi az előrejelzést, de később megkérdőjelezték. Az etiológiára, a kórokozóra, a serodiagnosisra és a krónikus hepatitis kezelésére vonatkozó új adatok után új besorolást hoztak létre, amely nemcsak a morfológiai adatokat, hanem a klinikai képet és a szerológiai vizsgálat adatait is figyelembe veszi. Így a krónikus hepatitis besorolása magában foglalja a betegség etiológiáját, aktivitását és stádiumát. Ezért lehetetlen pontos diagnózist készíteni csak egy klinikai kép vagy egy májbiopszia eredménye alapján.

Etiológia. Kiosztani krónikus hepatitis: vírus (által okozott virális hepatitis B, C és D, vagy más vírusok), autoimmun (I. típusú, II és III), toxikus és kriptogén (idiopátiás hepatitis ismeretlen etiológiájú). Kizárt a besorolás alkoholos és örökletes (metabolikus) hepatitis is ajánlott, hogy kezelje őket a fő betegség (különösen alkoholos májbetegség, Wilson-betegség vagy Konovalov-α1-proteáz inhibitor hiánya).

Activity. A diagnózis során nemcsak a krónikus vírusos hepatitis etiológiáját kell feltüntetni, hanem aktivitásának, szakaszának és fázisának mértékét is. Ez lehetséges a máj puncture biopsziájával, mivel a klinikai tünetek és a biokémiai paraméterek változásai nem mindig korrelálnak a folyamat aktivitási fokával, különösen a krónikus hepatitis C-ben.

A fő kritériumok a rendelkezésre állás és a súlyosság:

  • a határlemez májsejtjeinek nekrózisát, amelyet lymphoid sejt infiltrátum vált ki (lépés nekrózis);
  • híd-nekrózis, amelyben "hidak" alakulnak ki az érrendszeri struktúrák - szomszédos portális traktusok, központi vénák vagy portális traktus és központi vénák között;
  • degeneráció és nekrotikus változások a hepatocytákon belül a lebenyek és beszivárgása portál pályák.

A következő tevékenységi fokok vannak:

  1. A minimális (a régi osztályban lévő tartós formának felel meg);
  2. kicsi;
  3. mérsékelt;
  4. kifejezett vagy magas.

A puncture biopszia szerint Knodel szerint a hisztiocitikus aktivitás indexe (IGA), valamint a fibrózis mértéke (a máj sclerosis indexe) meghatározásra kerül. Ezek az adatok lehetővé teszik számunkra, hogy ne csak a hepatitis aktivitás mértékét, hanem a májcirrózis kialakulásáig terjedő szakaszát is meghatározzuk.

A 3 felsorolt ​​komponenseket figyelembe vevő Knodel index alapján a minimális aktivitással járó krónikus hepatitisz 1-3 pontot jelent, kis (gyengén kifejezett) 4-8 ponttal; mérsékelt aktivitással - 9-12 pont; súlyos hepatitis (magas aktivitás) - 13-18 pont. Általában ezt a Knodel-indexet alkalmazzák klinikai vizsgálatokban a különféle terápiák hatékonyságának értékelésére. A gyakorlatban elegendő a gyulladás aktivitásának minőségi értékelése, amely alapján könnyű, mérsékelt és súlyos krónikus hepatitist izolálnak.

A morfológiai változásokat a májban szúrás biopsziával és az úgynevezett "egészséges" HBsAg hordozókban mutatják ki. Ezért a HBsAg 6 vagy több hónapos szállítása a krónikus hepatitishez hasonlít.

Fázisban. Krónikus vírusos hepatitis esetén fontos meghatározni a fázis: a vírus replikáció jelenlétét vagy hiányát. A replikációs indikátor a HBV DNS, HCV RNS, HDV RNS detektálása a laboratóriumi PCR módszer alkalmazásával. A krónikus hepatitis B-ben a replikáció indikátora a HBeAg kimutatása is, de ritkán észlelhető.

A krónikus hepatitis stádiuma tükrözi a betegség progresszióját, és meghatározza a fibrózis mértékét:

  • 0 - nincs fibrosis,
  • 1 - könnyű fibrózis,
  • 2 - enyhe fibrózis,
  • 3 - súlyos fibrózis (beleértve a hidakat),
  • 4 - májzsugorodás.
A májcirrózisban kimutatható fibrózis alakul ki, amelyben a májszövet szerkezetét megzavarják, valamint a regenerációs helyeket.

tünetek

A betegség tüneteit a máj gyulladásos változásai határozzák meg, ami a funkció növekedéséhez és megzavarásához vezet. A betegeknél az aszteno-vegetatív szindróma túlsúlyban van: gyengeség, fáradtság, csökkent munkaképesség, pszicho-érzelmi labilitás, melyet a máj antitoxikus funkciójának csökkenése okoz. A második leggyakoribb szubjektív tünet a súlyos vagy fájdalmas fájdalom érzése a jobb hipokondriumban (a májban). Gyakori dyspeptikus szindróma: szárazság, keserűség, hányinger, gyenge zsíros tűrés, fellazulás, instabil széklet. Gyakran van sárgaság. A folyamat nagy aktivitása - a testhőmérséklet emelkedése, általában alacsonyabb értékekig; lehetséges hemorrhagiás szindróma (vérzés az orrból, gumik, szubkután vérzés). Objektív kutatásoknál meghatározzák a májnövekedést, gyakran a zálogjog növekedését; a betegek kb. 1/3-a - kis májfunkciók: tüskék erythema, telangiectasia.

A májfunkciók zavara - pigmentáris, fehérje-formáló, antitoxikus - a biokémiai vizsgálatokkal igazolták. A betegek kb. Felében különböző fokú hiperbilirubinémia, elsősorban a kötött bilirubin miatt. A krónikus hepatitis jellemezve Dysproteinemia: hypalbuminaemia, hyperglobulinemia (megnövekedett gamma-frakció), a változás a fehérje-üledékes minták (timol, kadmium, reakció Takata-Ara et al.). A hepatocyták károsodása esetén nő az aminotranszferázok (AlT, AsT). A koleszterin, a protrombin, a fibrinogén gyakran csökken. A vér általános analízisében az ESR növekedése nő, amely a citoszin és a fehérje eltolódásától függ. A máj abszorpciós-evakuálási funkciójának megsértését a bromszulfalinnal való lebomlás határozza meg.

Krónikus hepatitis minimális aktivitással - I fokú (tartós) jellemzően végbemegy kisebb a klinikai tünetek, a máj enyhén emelkedett, általában fájdalommentes, laboratóriumi paraméterek is kis mértékben változott (megnövekedett aminotranszferáz maximum 1,5-2-szerese a ESR 25 mm / h).

Krónikus hepatitis közepes és súlyos aktivitású eljárás (aktív) jellemzi klinikai képet fényes, markáns változások biokémiai tesztek (megnövekedett aminotranszferáz 3-5 alkalommal mérsékelt folyamat aktivitása 5-10-szer nagy aktivitás). A megnagyobbított máj mellett megnagyobbodott lép is van. Gyakran kialakul az intrahepatikus koleszázis, melyet sárgaság, viszketés, megnövekedett bilirubin okoz a kötött (közvetlen), a koleszterin, az alkalikus foszfatáz miatt.

Autoimmun hepatitis kiviteli alakra jellemző nagy aktivitás és a progresszív folyamat során, nagy fehérjék és immunológiai változások (hipergammaglobulinémiával, megnövekedett keringő immunkomplexek, antinukleáris antitestek, antitestek simaizom sejtek máj mikroszómák). Gyakori szisztémás manifesztációk: érbetegség (vasculitis, vérzéses szindróma), arthritis, glomerulonephritis, nefrotikus szindróma, pajzsmirigy-gyulladás, erythema nodosum, és mások.

diagnosztika

A diagnózis a tünetek alapján a betegség, azonosítására egy megnagyobbodott máj és lép, és gyakran (a objektív tanulmány gepatostsintigrafii, USA) meghatározzuk diszfunkciók, a máj és a máj biopszia adatok. A folyamat aktivitásának mértéke lehetővé teszi a klinikai tünetek súlyosságának, a funkcionális májminták, a fehérje és az immunológiai eltolódások, valamint a morfológiai megnyilvánulások súlyosságának meghatározását.

A hepatitis vírus jellegének felismerése érdekében a betegség stádiumában laboratóriumi módszereket alkalmaznak a hepatitis vírusok markereinek meghatározására a vérszérumban:

  • Szerológiai markerek a hepatitis B HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb, HBcAb IgM, HBc Ab IgG, a HBV DNS-replikáció egy fázisban határozzuk HBeAg, a HBV DNS, HBcAb IgM. A szerokonverzió kíséretében cseréje HBeAg a HBeAb, megfigyelt az átmenetet a integratív fázisában a betegség, míg van egy tendencia, hogy csökkent aktivitását a máj patológia; a betegség rosszabbodását ebben az időszakban lehet váltja ki, hogy a máj toxinok vagy fertőzés is más hepatitisz vírusok (D, C).
  • A hepatitis D szérum markerei HDV Ab IgG, HDV IgM, HDV RNS, a vírus replikációs fázisban lévő utolsó két markerrel.
  • A hepatitis C-vírus replikatív időszak az a páciens szérumában meghatározhatja IgM antitestek a vírus a C (HCV Ab IgM) és a vírus RNS (HCV RNS), és integratív időszakban - antitest IgG (HCV IgG).

Differenciáldiagnosztika:

  • A krónikus hepatitis kialakulása akut vírusos hepatitishez hasonlítható. A betegség súlyosságának meghatározásához májbiopszia szükséges, ezért a klinikai és laboratóriumi adatok nem elegendőek.
  • A serdülőkben a Wilson-betegséget ki kell zárni, mivel vele együtt a krónikus hepatitis képessége jóval az idegrendszeri tünetek megjelenése és a Kaiser-Fleischer gyűrűk megjelenése előtt alakulhat ki; a diagnózis egyértelművé tétele meghatározza a ceruloplazmin és a réz szintjét a szérumban és a vizeletben, valamint a mézben lévő réz tartalmát.
  • Postnecroticus cirrhosis és primer biliaris cirrhosis több közös jellemzői a krónikus autoimmun hepatitis, de a betegség lehet megkülönböztetni biokémiai, szerológiai és szövettani vizsgálatok.
  • Krónikus autoimmun hepatitisz nem mindig lehet megkülönböztetni a krónikus vírusos hepatitis, különösen a krónikus autoimmun hepatitisz mutatnak antitestek virális antigének, mint a vírusos hepatitis - autoantitestek.
  • Arthritis, allergiás vasculitis, mellhártyagyulladás és egyéb extrahepaticus megnyilvánulások, nem beszélve az antitestek gyakran szolgálnak alapul a téves diagnózis reumatoid artritisz vagy szisztémás lupus erythematosus. A krónikus autoimmun hepatitisekkel ellentétben ezek a betegségek szokatlanul súlyos májkárosodást okoznak.

A modern diagnosztikai képességek lehetővé teszik a krónikus hepatitisz felismerését a fejlődés korai szakaszában és a megfelelő kezelési módokat.


Kapcsolódó Cikkek Hepatitis