Lamivudin - a hepatitis B és HIV elleni gyógyszerre jellemző

Share Tweet Pin it

A múlt század közepén kezdtek megjelenni az első vírusellenes szerek. Ez lehetővé tette az orvosok számára, hogy hatékonyan kezeljék a vírusfertőzést és a betegeket - a gyógyulás reményében. A krónikus fertőző betegségek még mindig tényleges problémát jelentenek: a vírusos hepatitis B és C, valamint az emberi immunhiányos vírus külön problémája. A probléma egyik megoldása a lamivudin.

A titkos cselekvési mechanizmus

A lamivudin behatol az emberi sejtbe, ahol az aktív metabolit 5-trifoszfáton keresztül biológiai átalakuláson megy keresztül. Ez az anyag gátolja az emberi immunhiány vírus RNS-függő és DNS-függő revertázt, ezáltal jelentősen lassítja a kórokozó replikációját.

A hepatitisz B kórokozó hatására hasonló cselekvési mechanizmust észlelnek: az aktív metabolit a vírus keletkező DNS-szálába épül, és megszakítja az összeszerelés folyamatát, azaz teljesen megszűnik a vírus szaporodása.

A lamivudin egyik fontos előnye, hogy nem befolyásolja az emberi sejt DNS-ét, vagyis a gén és a kromoszómális rendellenességek kialakulásának kockázata nem növekszik.

A lamivudin tabletták meglehetősen gyorsan felszívódnak: 60 perc elteltével elérik a beteg vérének maximális koncentrációját. Ez a folyamat némileg lelassulhat, ha a tablettákat egyidejűleg az élelmiszerrel együtt szedik.

A májbetegségben szenvedő betegek számára nagyon fontos és jelentős az a tény, hogy a lamivudin hatóanyaga gyakorlatilag nem kerül biotranszformációra a májban, vagyis nincs további mellékhatás. A lamivudin felezési ideje 15-17 óra, vagyis egyetlen alkalmazás a teljes vírusellenes hatás elérése érdekében.

Alkalmazási és kezelési útmutatások

A lamivudin specifikus a humán immunhiányos vírus (HIV-1 és HIV-2), valamint a hepatitis B vírus (minden genotípus) esetében. Így az alábbiak a gyógyszerek alkalmazásának jelzései:

  • a hepatitis B először észlelt;
  • A hepatitis B-t a fibrózis és a kompenzált cirrhosis jeleivel;
  • hepatitis B, amelyet rekombináns interferonokkal kezeltek;
  • HIV-fertőzés 2, 3, 4 klinikai stádium.

Meg kell jegyezni, hogy ezt a gyógyszert ritkán használják monoterápiaként mind hepatitisz, mind HIV-fertőzés esetén.

Emberi immunhiány vírus

A humán immundeficiencia vírus replikációjának elnyomására a lamivudin és a zidovudin kombinációját vagy más vírusellenes gyógyszereket alkalmazzák. Mindent egyéni alapon döntenek, a technikai képességtől és a beteg egészségi állapotától függően.

Hepatitis B vírus

A hepatitis B terápia elindítása pegilezett interferonok alkalmazását jelenti (7 naponta 12 hónaponként), amíg meg nem jelenik a HBe antitestek és folytatják a kezelést közvetlen vírusellenes szerekkel. Csak Lamivudine (100 mg naponta) vagy kombinációja Telbivudine, Entecavir, Anafovir. A lamivudint nem használják első soros gyógyszerként, mivel a rezisztens törzsek kialakulásának valószínűsége magas.

A krónikus hepatitis B kezelésének időtartama változó. A HBe-positinek esetében 12-24 hónap, és HBe-negatív, idővel a vírusellenes gyógyszerek alkalmazása szükséges.

A gyermekek a súly és a testtömeg kg-tól 3 mg / nap, de legfeljebb 100 mg / nap dózistól függően kapnak adagot. A kezelés időtartama ugyanaz, mint egy felnőtté.

A lamivudinnal folytatott ismételt kezelést hatástalannak és nem praktikusnak tekintik.

A kibocsátás formái

A lamivudin jelentős előnye a felszabadulás két formája. Ez nagyon fontos, mivel a lamivudint gyermekeknél lehet alkalmazni, és a babáknak nehéz a lenyelni egy pirulát.

Kisebb életkorú betegek számára szájon át történő alkalmazásra szánt megoldás. A kompozíció a megoldás, kivéve a fő hatóanyaga olyan további, beleértve az ízesítőanyagokat (banán, eper), ami miatt a baba nélkül hízelgő és inni szeszélye kívánt adag gyógyszert. 1 ml oldat 5 mg lamivudint tartalmaz. Egy kényelmes adagoló és adagoló segítségével könnyedén kiszámítható a szükséges mennyiségű gyógyszer.

A lamivudin tabletták 100 mg hatóanyagot tartalmaznak. A lamivudin-analógok (például a Zephics) különböző mennyiségű hatóanyagot tartalmazhatnak, amelyet figyelembe kell venni a beteg megvásárlásakor. A tabletták összetételét az alap és a segédanyagok képezik. A Lamivudine tabletta 100 mg fő hatóanyagot tartalmaz. A buborékcsomagolás kéthetes adagot (14 tablettát) tartalmaz, a csomag 1, 2 vagy 6 buborékfóliát tartalmazhat.

Ellenjavallatok a vényre

A lamivudin használatára vonatkozó utasítások igen kevéssé utalnak a használat ellenjavallataira:

  • súlyos vese- és májelégtelenség;
  • akut pancreatitis;
  • terhesség és szoptatás;
  • kora gyermekkor (legfeljebb 2 év).

A lamivudin szedése súlyos májgyulladásban előfordulhat terhes nőknél vagy nagyon fiatalon. Ebben az esetben az antivirális terápiára vonatkozó döntést orvosi konzultáció veszi át.

Lehetséges mellékhatások

A hepatitis kezelése hosszú folyamat, ezért sok beteg érdekli a lehetséges mellékhatásokat. A lamivudin tolerancia meglehetősen jó, különösen az antivirális szerek korábbi változataihoz képest.

Egyes betegek saját állapotukban jelzik ezeket a változásokat:

  • fáradtság és motiválatlan gyengeség;
  • a légúti fertőzések ismétlődő epizódjai;
  • hasi fájdalom, puffadás, hasmenés patológiás szennyeződések nélkül.

A krónikus vírusos hepatitis B-ben szenvedő betegek kezelésének befejezése után a transzamináz aktivitásának növekedése figyelhető meg. Bizonyos esetekben orvosi korrekcióra van szükség.

HIV fertőzésben szenvedő betegeknél észlelték a perifériás polineuropátia és a zsírmáj betegség eseteit, azonban ezek a mellékhatások meggyőző kapcsolatot mutattak ki, és a lamivudin nem bizonyított.

Lehetséges gyógyszerkölcsönhatások

A lamivudint nem jellemzi biotranszformáció a májban, ezért a lehetséges gyógyszerkölcsönhatások rendkívül ritkák. A lamivudin és a pegilált interferon és más vírusellenes szerek kombinációjával történő terápiás hatás nem csökken.

Ez a gyógyszer nem befolyásolja a figyelem és a kognitív funkciók koncentrációját, azaz a beteg vezetheti a járművet, és elvégezheti a szokásos intézkedéseket, beleértve a munkakörülményeket is.

A terápia becsült költsége

Mint sok más esetben, a kezelés ára attól függ, hogy melyik gyógyszer kerül megvásárlásra. Az eredeti "Zeffix" készítmény a legdrágább, csomagolási költsége 1600-3000 rubel. A sok hónapos kezelés miatt ez a pénzügyi csapás nem minden beteg számára fenntartható.

A kilépés a háztartási és az indiai generikus gyógyszerekből állhat. A költségek többszörösek, mint az eredeti gyógyszerek, de a minőség elég tisztességes. Az általános gyógyszereket rendszeres gyógyszertárban, az internetes platformon vagy egy gyógyszeripari cég orvosi képviselőjével lehet megvásárolni.

Kezdetben a lamivudinra vonatkozó vizsgálatok csak pozitívak voltak, mivel sok betegnek pozitív klinikai és laboratóriumi dinamikája volt. Később megjelentek az adatok a hatóanyaggal szembeni rezisztencia kialakulásáról, ami szükségessé teszi más hatékony hatóanyagok keresését.

Krónikus hepatitis B vírusellenes terápiája

Vírusellenes terápia előkészítése

Oroszországban, kezelésre krónikus hepatitis B (CHB) regisztráltak

  • pegilezett interferon (Peg-IFN-a-2a, a-2b) és rövid hatású interferon (IFN-a-2a vagy a-2b),
  • lamivudin,
  • entekavirt
  • telbivudinra.

Ebben az esetben az antivirális gyógyszerek minden egyes csoportja bizonyos előnyökkel és hátrányokkal rendelkezik.

A Peg-IFN a leghatékonyabb olyan betegeknél, akiknek az AlAT szintje 2-3-szor magasabb a normálisnál, a máj és viremia morfológiai vizsgálata alapján gyulladással jellemezhető, kevesebb, mint 2 hlO 6 NE / ml.

A kezelés eredményeit befolyásolja a vírus genotípusa (a legmagasabb hatékonyság - a genotípus A és B, a legalacsonyabb - a D genotípus). Azonban a vírus genotípusa kevésbé prediktív a terápia sikere szempontjából az ALT szinthez képest, és nem tudja meghatározni a gyógyszer kiválasztását a kezelés megkezdéséhez.

Az előnye, hogy az interferon az teljes hiánya genotípusos rezisztencia neki hiányosságok - számos ellenjavallatok a kezelésre (beleértve a dekompenzált CPU) és számos mellékhatása.

A megkülönböztető jellemzői a modern nukleozid-analógok (telbivudinnal és entecavirt) nagyfrekvenciás elérve kimutatható szintet a vérben a HBV DNS után 48 héttel a kezelés (szuppresszió gyors replikáció HBV) - a 60-67% -ában a HBe-pozitív hepatitis B és 74-78% az HBe-negatív, annak lehetősége, hogy ezeket a gyógyszereket cirrózisos betegekben (beleértve a dekompenzált betegeket) is alkalmazzák.

A hátrányok bizonytalanok ezt az időt a kezelés időtartama HBe-negatív krónikus hepatitis B, a fejlődés lehetőségét a genotípusos rezisztencia és kell váltani más gyógyszerekkel (a rezisztencia kialakulásának a kockázata magasabb, mint a kockázat betegek korábban nem kezelt Nucleosil (TI) dnymi társaik, például, amikor a változó a lamivudin az entekavir), vagy amellett, hogy a kezelés a másik gyógyszer (kombinált gyógyszeres kezelés a következő csoportból a nukleozid és nukleotid analógok csoport - tenof sup és a lamivudin, a tenofovir entecavirt, telbivudinnal és tenofovir).

A vírusellenes terápia indikációi CHBV

A 2009-es Európai Erekonómiai Társaság Szövetsége (EASL Clinical Practice Guidelines 2009) ajánlásainak megfelelően a kezelésre utaló jelek három mutató kombinációján alapulnak, amelyek meghatározzák a betegség progresszióját:

  • vírus terhelési szint;
  • az ALT szérum aktivitása;
  • hisztológiailag (morfológiailag) meghatározott mértékű aktivitást és a hepatitis stádiumát.

A páciensnek ajánlott vírusellenes terápia a következő körülmények között.

  • a HBV DNS szintje a vérben több mint 10 000 kópia / ml (2000 NE / ml);
  • és / vagy ALT-aktivitás a normál felső határ fölött;
  • az eredmények a PRP-t (skála METAVIR) diagnosztizált magas aktivitása hepatitisz és / vagy jelentős fibrózis A2 vagy az F2 (METAVIR A2 = Knodell ≥6 pontot és Ishak ≥7 pontok; METAVIR F2 = Knodell és Ishak 3 pont).

Ha N a vizsgálatban a DNS szintjén HBV vérben, de a pozitív kvalitatív analízise DNS HBV, a fő kritérium rendeltetési terápiának meg kell a máj biopszia - aktív nekroinflammatorikus (A2) és / vagy a szakaszában a máj fibrózis a fenti 2. (A2F2 vagy több METAVIR). Meg kell figyelembe venni a ALT növekedés hiányában eltérő HBV-fertőzés, ennek az oka.

Az ALT normál értékei 2-3 fázisú fibrózis jelenlétében és a HBV DNS pozitív tesztjei nem akadályozzák a PVT kinevezését. A májbiopszia szövettani eredményeire és a HBV DNS szintjére vonatkozó adatok hiányában a vírusellenes kezelés kijelölése nem kivitelezhető. A beteget teljes körű vizsgálat céljából el kell küldeni olyan orvosi létesítményeknek, amelyek rendelkeznek a szükséges diagnosztikai képességekkel.

terápia

HBe-pozitív krónikus hepatitis B kezelése

A HBe-pozitív CHB terápia fő célja a HBeAg szerokonverziójának elérése, amely a HBV DNS szintjének modern módszerekkel nem kimutatható a vérben és az ALT paramétereinek normalizálódásában.

A HBeAg-pozitív krónikus hepatitisz B kezelése normál és pegilezett interferon készítményekkel és nukleozid analógokkal lehetséges.

  • A standard interferont napi 5 millió adag vagy 10 millió egységenként 16 héten át alkalmazzák.
  • A Peg-IFN-t 48 héten keresztül szokásos dózisokban alkalmazzák hetente egyszer. Pegilezett interferonok alkalmazásakor a betegek 25-30% -ában stabil válasz érhető el. Ha kezelésre nem reagáló, vagy abban az esetben, a visszaesés a lezárás után is tartósan kezelt nukleozid analógok, előnyösen egy gyógyszer nagy genetikai akadályt ellenállás - entekavir, hiszen HBe-pozitív hepatitis általában nagyon magas virémia.
  • Nucleosil (TI) dnye analógok - entecavirt (baraklyud), telbivudin (Sebivo), lamivudin (zeffiks), tenofovir (virsad nem regisztrált Oroszországban kezelésére krónikus hepatitis B).

A krónikus HBe-pozitív hepatitis B nukleozid analógjainak időtartamát a beteg HBe státusa határozza meg a terápia ellen. Abban az esetben, ha elért szerokonverzió a bekövetkezése után ajánlott, hogy a kezelés folytatása (terápia konszolidáló) 24-48 hetes (48 hét előnyös), és aztán, ha tárolt kimutathatatlan virémia lehet törölni HTP.

Ha a szerokonverzió nem érhető el, de a kimutathatatlan mértékű viremia továbbra is fennáll, a kezelést végtelen ideig folytatni kell, mivel a gyógyszer megvonása virológiai és biokémiai exacerbációhoz vezethet.

HBeAg-negatív hepatitis B kezelése

A HBeAg-negatív krónikus hepatitis B terápia fő célja a HBV DNS clearance-e és az ALT aktivitás normalizálódása. A kezelés standard gyógyszerekkel, pegilezett interferonnal és nukleozid analógokkal (ti) lehetséges.

  • A Peg-IFN-t és a standard interferont 48 hétig alkalmazzák. Az alkalmazás gyakorisága és a dózis hasonló a HBeAg-pozitív CHB-hez. Ha a terápiára adott válasz nem reagál, vagy a kezelés befejezése utáni relapszus esetén, a nukleozid analógokkal (előnyösen nagy genetikai ellenállóképességű gáttal - entekavirral) való hosszú távú kezelés lehetséges.
  • Nukleozid analógok: entekavir, telbivudin vagy lamivudin. A HBeAg-negatív krónikus hepatitis B-vel való kezelésük időtartama jelenleg nincs meghatározva, és különböző megközelítések lehetségesek:
    • - a HBsAg clearance clearance megkezdése előtt (2-4 éves kezelés esetén átlagosan 2-5%).
    • - egész életen át tartó terápia (hiányosságok: magas költségek, ismeretlen biztonság, a gyógyszerrezisztencia kialakulásának kockázata).
    • - 2-3 évvel az aviremia kialakulása után (a betegség ismétlődésének veszélyével, amelynek gyakoriságát még nem állapították meg).

A gyógyszerek egyéni csoportjainak kezelése

Interferon készítmények

A peginterferon-α2a-val (Pegasys®) végzett kezelést 48 héten keresztül, 180 μg-os dózisban hetente egyszer, szubkután adagoljuk.

A Peginterferon-a2b-t (PegIntron®) hetente egyszer 0,5 vagy 1,0 μg / ttkg adagoljuk 24-52 héten keresztül. Az adagot a várható hatásosság és biztonság figyelembevételével kell kiválasztani.

Kezelés gyógyszerek, pegilált interferon a mai napig bizonyítja a maximális frekvencia elérése szerokonverziós HBe / anti-HBe at HBe-pozitív hepatitis (30%), a szerokonverzió HBsAg / anti-HBs (3-4%), SVR (30%) megszakítása után összehasonlítva más 48 hetes hatóanyag-csoportokkal.

Észrevehetetlen virémiát kezelés során lehet elérni a 25 és 63% -ánál, és az ALT érték normalizálódott 38 és 39% a HBe-pozitív és HBe-negatív krónikus hepatitis B, illetve javulása a máj szövettani - 52 és 48% -ánál, akik befejezték a 48 kezelési hetek.

Lamivudin (Zeffix®)

A lamivudinnal végzett kezelés napi 100 mg-os dózisban történik per os.

A lamivudint jó biztonsági profil jellemzi. HBe-pozitív krónikus HBV-ben szenvedő betegeknél a terápia évében 16-18% -kal, az esetek 27% -ában 2 évig alkalmazták a HBeAg / anti-HBe szerokonverziót. A szövettani kép javulását a kezelés kezdetétől számított egy év elteltével a betegek mintegy 50% -ában szerokonverzióra számították.

Az interferonnal és a lamivudinnal végzett kombinált terápia nem mutat semmilyen előnyt a pegilezett interferonokkal végzett monoterápiában az UVO fejlődésének gyakoriságában. A lamivudin terápia jelentős hátránya a genotípusos gyógyszerrezisztencia kialakulásának nagy valószínűsége (24% és 39% 1 és 2 év).

Entecavir (Baraklyud®). A hatóanyagot napi 0,5 mg / nap dózisban írják fel azoknak a betegeknek, akik korábban nem kaptak nukleozidanalógot. A lamivudinnal vagy a telbivudinnal szembeni rezisztencia vagy refrakteritás kifejlődésével napi 1,0 mg-os dózisban kerül sor. Az Entecavirot jó biztonsági profil jellemzi, hatékonyan és gyorsan elnyomja a HBV replikációját 48 hét kezelés alatt (67 és 90% -os hatékonyság HB pozitív és HBe-negatív krónikus HBV-vel).

Az ALT normalizálásának gyakorisága 68%, ill. 78%. A HBV mindkét változatában a szövettani válasz a betegek 70-72% -ánál történt 48 hetes kezelés után.

Szerokonverzió NVE / anti-NVE egy év kezelés - 21%, de emelkedik 31% a folyamatos kezelés legfeljebb 2 évig. Az entekavir alapvető előnye a kezeléssel szembeni rezisztencia kialakulásának alacsony valószínűsége (6% terápia után 1,2%). Azonban a betegek kinevezett miatt entekavirt már rezisztencia alakult ki lamivudin vagy telbivudinra, a kockázat a genotípusos rezisztencia entekavirt emelkedett 6 és 15% után 1 és 2 éves kezelés, ill.

Telbivudin (Sebivo®). A kezelést óránként 600 mg-os dózisban végezzük. A gyógyszer jó biztonsági profilt, hatékonyan gátolja a HBV replikációja során a 48 hetes kezelés (60 és 88% -os hatásfokkal NVE-pozitív és negatív NVE CVH rendre, és a több, mint 70% -os hatékonysági képződési biokémiai remisszió egyik vagy másik formában a hepatitis). A hisztológiai választ a HB pozitív és HBe-negatív krónikus HBV-ben szenvedő betegek 65-67% -ánál regisztrálják.

A HBe / anti-HBe szeroterápiás sebessége a terápia egy éve után 23%, de a kezelés folytatódása 2 évre 29,6% -ra emelkedik. A telbivudinnal szembeni rezisztencia kialakulásának kockázata szignifikánsan alacsonyabb, mint a lamivudinnal szemben, de magasabb, mint az entekavirral végzett kezelésnél (4 és 17% a terápia 1 és 2 évében).

Tenofovir. A kezelést napi 300 mg per os adagban végezzük. A gyógyszer hosszú távú felhasználásának hatékonyságára és biztonságosságára vonatkozó adatok felhalmozódnak.

Ellenjavallatok antivirális terápiához CHBV

Az interferonnal történő kezelés ellenjavallt

Az interferonnal szembeni vírusellenes terápia ellenjavallatai ennek a gyógyszernek a mellékhatásai miatt következnek be, és főként az interferon terápiát nem lehet elvégezni (9. táblázat).

9. táblázat Az interferon kezelés ellenjavallatai

Ellenjavallatok a nukleozidok analógjaival történő kezeléshez

  • Túlérzékenység a specifikus nukleozidanalógra vagy a gyógyszer bármely más összetevőjére.
  • Kor 18 éves korig.
  • Terhesség és szoptatás.
    A lamivudin és a telbivudin ellenjavalltsága megegyezik: terhesség alatt megengedett, de gondosan mérlegelni kell a haszon-kockázat arányt a gyógyszer felírásakor. A lamivudinnal vagy telbivudinnal kezelt nőknek szoptatniuk kell a szülést.

A nukleozid analógokat körültekintően kell alkalmazni veseelégtelenség esetén, a májtranszplantáció után a betegeknél, az időseknél a dózismeghatározások betartásával (10-12. Táblázat).

10. táblázat Az entekavir ajánlott dózisa veseelégtelenségben szenvedő betegeknél

* Az entecavit hemodialízis után kell bevenni. Májelégtelenségben szenvedő betegeknél dózismódosításra nincs szükség.

11. táblázat Telbivudin ajánlott adagja veseelégtelenségben szenvedő betegeknél

12. táblázat Javasolt adag lamivudin veseelégtelenségben szenvedő betegeknél

Veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, ha a kreatinin clearance több mint 50 ml / perc, 50 ml / percnél kisebb dózismódosításra nincs szükség, az adagok közötti intervallum korrekciója szükséges.

Óvatosan kell előírni a lamivudint a veseelégtelenségben, a hasnyálmirigy-gyulladásban (beleértve a történelmet is), a perifériás neuropathiában (beleértve a történelmet is).

Ha a vese renális működésének megsértése a lamivudin koncentrációjának mérsékelt és súlyos súlyossága a szérumban emelkedik a vese clearance csökkenése miatt. Ezért javasolt csökkenteni a kreatinin-clearance-t, kevesebb mint 50 ml / perc dózisban. Ha 100 mg / nap alatti dózis szükséges, a lamivudint orális adagolásra szolgáló oldat formájában kell alkalmazni.

A CHB kezelés hatékonyságának kritériumai

A kezelés akkor tekinthető hatékonynak, ha:

  • az ALT szint stabil normalizálódása.
  • a HBV DNS-replikáció tartós gátlása (a koncentráció koncentrációjának csökkenése a nem kimutatható értékekhez a kezelés 24. hetében és tovább a kezelés teljes időtartama alatt).
  • a HBeAg stabil szerokonverziója kezdetben HBeAg-pozitív betegeknél.

A kezelés legjobb eredménye a HBsAg eltűnése, amelyet a HBsAg / anti-HBs szerokonverzió követ, ami rendkívül ritka.

Laboratóriumi mutatók monitoringja a CHB terápia hátterében

Interferon kezelés

Az interferon terápiát (pegilált és standard) kezelt betegek esetében az általános klinikai vérvizsgálat paramétereit és az ASAT és az ALAT aktivitását havonta kell ellenőrizni.

A pajzsmirigyhormonok vérvizsgálatát a kezelés előtt kell végrehajtani, és a kezelés 12, 24, 36 és 48 hetében kell monitorozni.

A szérum HBV DNS szintjét a 24. héten meg kell vizsgálni az elsődleges válasz értékeléséhez. Ha ebben az időben nem csökken a HBV DNS szintje 1 log10 vagy annál nagyobb mértékben, akkor az interferon kezelést hatástalannak kell tekinteni, és törlik.

A HBeAg-pozitív betegeknél a HBeAg és az anti-HBe kezelést a kezelés 24. és 48. hetében, valamint az elvonást követő 24. héten kell megvizsgálni.

A HBeAg szerokonverziója a 2000 NE / ml (10 4 kópia / ml) alatti HBV DNS szint csökkenésével kombinálva a terápia hatásának tekinthető. A HBV DNS felismert szintje a kivonás utáni nyomon követés során optimális válasznak számít, és a HBsAg eltűnésének 7-10% -os valószínűségével jár. A HBsAg jelenlétét a vérben a HBeAg szerokonverzióját követő 6 hónapon belül figyelni kell, ha a HBV DNS-vizsgálat negatív.

A HBe-negatív betegeknél a terápia hatékonyságának monitorozása hasonló.

A 2000 NE / ml (10 000 kópia / ml) alatti HBV DNS szintjének csökkenése általában a betegség elengedése miatt társul. A HBV DNS felismert szintje a követés során a kezelés optimális válaszának tekinthető, és összefüggésben van a HBsAg eltűnésének valószínűségével. A HBsAg vérben való jelenlétét 6 hónapos időközönként kell ellenőrizni, ha a HBV DNS-vizsgálat negatív.

Az interferon terápiát kapó betegek esetében meg kell vizsgálni az interferon terápia ismert mellékhatásait (citopénia, pajzsmirigy diszfunkció, depresszió kialakulása, súlycsökkenés, allopecia stb.). Súlyos mellékhatások kialakulása esetén a kezelés visszavonására vonatkozó döntést minden egyes beteg esetében egyedileg kell figyelembe venni, és kollegiálisan kell figyelembe venni, figyelembe véve a szűk szakemberek - dermatológus, endokrinológus, terapeuta stb. Következtetéseit.

Hosszú távú kezelés nukleozid analógokkal

A szérum HBV DNS szintjét a kezelés 24. hetében meg kell vizsgálni az elsődleges válasz értékeléséhez. Ha ez az idő nem határoztuk meg a HBV DNS, az entekavir nyújtandó hogy folytassák a kezelést, amíg 48 hét, amikor a HBV DNS-szintje csökkent 4 log10 (április 10 kópia / ml). Ha a kezelés lamivudin vagy telbivudin, majd jelenlétében detektálható szintű DNS HBV (pozitív kvalitatív elemzése vér DNS HBV), a helyzetet tekintjük, mint egy nagy a kockázata a rezisztencia kialakulása a kezelés abban az esetben, ha a vírusterhelés nem több, mint 20 000 NE / ml (10 5 kópia / ml), az entekavir helyettesítésére van lehetőség.

Ha a telbivudin-kezelés 24. hetében a HBV DNS-t nem detektálják, az ellenállás kockázata minimálisnak tekinthető, és a terápia folytatható.

Nukleozid analógok ellenállásának diagnosztizálása

Az ellenállás kialakulását esetekben fel kell gyanítani

  • növelve az ALT aktivitását a vírusellenes terápia hátterében a kezelési eljárás során elért értékek felett.
  • szuboptimális válasz a kezelésre (a DNS vírus real-time PCR kimutatása a lamivudin vagy telbivudin terápia 24. hetében vagy az entekavirral vagy tenofovirral végzett 48. héten).
  • a terápia során a vírus terhelés növekedése 1 log10 IU / ml-rel az előző minimális értékhez képest legalább két meghatározással megerősítve.

Ha a páciens nukleozid analógokkal szembeni rezisztenciát diagnosztizál, akkor a további kezelés taktikáját kollektíven határozták meg egy speciális hepatológiai központban, ahol szükség van a páciensnek a jelenlegi terápia megszakítása nélkül történő irányítására.

Krónikus hepatitis B kezelése vegyes HBV / HCV fertőzésben szenvedő betegeknél

A HBV / HCV vegyes fertőzés kezelésének stratégiája és taktikája nem teljesen kifejlesztett.

Figyelembe véve, hogy a pegilezett IFN hatásos és a CHB és a HCV kezelésére is regisztrálva van, elsődleges kábítószernek tekinthető vegyes fertőzésben szenvedő betegeknél.

A terápia taktikáját a HBV és a HCV fertőzés detektálható markereinek spektruma határozza meg a krónikus hepatitis vegyes etiológiában.

A betegek elsődleges a HCV replikációját (RNS HCV +, DNS HBV), vagy bizonyított replikáció és HCV, és HBV (RNS HCV +, DNS HBV +) ajánlott kezelés Program krónikus hepatitis C (PEG-IFN + ribavirin 48 hétig).

Számos esetben, a hepatitis C vírus tartós eltávolítása és a terápia abbahagyása után a betegek első csoportjában a HBV fertőzés újra aktiválható (a hepatitis C vírus gátló hatásának megszüntetése miatt). Ez a helyzet szükségessé teheti a nukleozid analógok hozzárendelését a beteg számára. Ha a replikációs aktivitást csak a HBV (HBV + DNS, HCV-RNS) kimutatja, 48 hétig Peg-IFN monoterápiát ajánlunk.

Krónikus hepatitis B kezelése delta-szerrel

Krónikus hepatitis B delta-szert az jellemzi, mint egy szabály, már folyamatosan progresszív lefolyású, és a képességét, hogy gyorsan (10 éven belül) a kialakulását májzsugor, és ezért a betegek többségénél ajánlott antivirális terápia, amelynek hatékonyságát bizonyították csak a háttérben interferon kezelést.

A tanácsos kinevezéséről IFN terápia egyedileg határozzuk meg minden egyes beteg csak a replikációs szakaszában a vizsgálat markerek, mint a HDV, és a HBV. A kezelés magában foglalja a nagy dózisainak beadása interferon-standard (5-10 millió NE naponta) háromszor egy héten hosszú pálya (nem kevesebb, mint 12 hónap) vagy a PEG-IFN-terápia standard dózisok CHB.

A terápia hatékonyságát legkorábban 24-48 héten belül határozzák meg, és a HDV RNS jelenléte (hiánya) vagy szintje a vérben határozza meg. Ha az interferon terápia rosszul tolerálható, megengedhető a dózis csökkentése, vagy az egyes dózisok kiválasztása minden egyes esetben.

Az akut májműködési elégtelenségben szenvedő betegek kezelése a HBV fertőzés újraaktiválása esetén

Az akut májelégtelenség által okozott aktiválhatja a HBV-fertőzés, biztosított posindromnoe patogenetikai kezelés helyettesítés és méregtelenítés céljából, a nukleozid analógok, ortotopikus májátültetés.

A hepatitisz B fulmináns formájának nukleozid analógjaival végzett kezelés hatékonyságát nem igazolták szigorúan, hanem etiológiailag és patogenetikailag indokoltnak bizonyult.

A nukleozid analógokkal történő kezelést a PTI 40% alatti szintjének, az INR több mint 1,5-nél kell csökkenteni. Előnye a nagy vírusellenes aktivitású nukleozid analógok és a HBV (lamivudin, entekavir, telbivudin) replikációjának gyors elnyomása egy szokásos napi dózisban.

CHB immunszuppresszív terápiával kezelt betegek kezelése

Az immunszuppresszív terápiát kapó krónikus vírusos hepatitis B-ben szenvedő betegek azok a betegek kontingensei, akiknek a CHB kezelésére vonatkozó hagyományos ajánlásokhoz való hozzáállása lényegesen módosítható. Az ilyen betegek kezelését több szakember orvosának kell elvégeznie.

Ezt a klinikai szituációk rendkívül széles skálája okozza, mivel a krónikus hepatitis B markerek meghatározhatók reumatológiai, oncohematológiai klinikákon, a szerves szervátültetést végző kórházakban.

A betegek ez a kontingense rendszerint hosszú ideig kap immunszuppresszív terápiát, amely létfontosságú a betegség elengedése szempontjából, vagy egyszerűen az élettartam meghosszabbodásához szükséges létfontosságú jelzésekhez.

A javasolt immunszuppresszív kezelés típusa és időtartama rendkívül fontos.

Nyilvánvaló, hogy az immunszuppresszív terápia hosszú távú kezelése és az immunszuppresszív szerek kombinációjával végzett kezelés típusa két független prediktor a krónikus HBV fertőzés aktiválódásának magas kockázatával.

Végzett multicentrikus nemzetközi tanulmányok bizonyítják jelentős százaléka reaktivációja krónikus hepatitis B betegeknél gyakorlatilag bármilyen immunológiai profilját a markerek - a „egyszerű” HBsAg hordozó állapot izolált kimutatására szérumban antiHBcore. Az eredmények azt mutatják, hogy a betegek limfoproliferatív betegségek kockázatát aktiválhatja a HBV-fertőzések során immunszuppresszív terápia közel van a 80%, hogy jelentősen csökkentenék további fejlesztése a klinikai helyzet rosszabbodását hepatotoxicitás miatt a folyamatos során immunszuppresszív terápia.

Ezeknek az előfeltételeknek a kapcsán nagyon fontos a CHB újraaktiválódásának megakadályozása. Ismeretes, hogy 5 a 7 recipiensbe átültetett szilárd szerveknek a donoroktól a szérumban, hogy izoláljuk esetben csak az anti-HBcore, kifejlesztett akut hepatitis B, a háttérben az immunszuppresszív terápiát.

Így, a betegek egy „kocsi» HBsAg, izolált meghatározása antiHBcore és különösen a betegek markerek a krónikus hepatitis, amely függetlenül a mértéke a virémia, hogy immunszuppresszív kezelést meg kell fontolni a vírus elleni terápiában, hogy megakadályozzák a reaktiválás a krónikus hepatitis B, és minimalizálják a potenciális hepatotoxicitás maga immunszuppresszív terápia.

A CHB vírusellenes kezelésének külön kérdése az a-interferonok hozzárendelése, mind "rövid", mind pegilált. A vita a lakosság használatuk egyre igen problematikus: a jelenléte a háttérben a testi betegség, amely körül tervezzük, hogy immunszuppresszív kezelés, nem, ha nem abszolút ellenjavallat, majd legalább lényegében korlátozza a jelzések ezt a terápiát.

Lehetetlen például az interferonok alkalmazása aktív Crohn-betegségben, colitis ulcerosában, rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél. Azonban vannak olyan helyzetek, amikor az α-interferon (általában standard) közvetlenül szerepel az immunszuppresszív terápiában (melanoma, hiper-nephritis veserák, egyes myeloproliferatív betegségek variánsai).

Ezekben az esetekben célszerű, mivel kezdődött ellenőrzésére vírusterheléssel és biokémiai vizsgálati adatok, és ha olyan súlyosbító citolitikus szindróma és fokozott aktivitása hepatitis biopszia, amely kapcsolódik a kutatók szerint a reaktiválásának a HBV, akkor érdemes csatlakozni kezelésére nukleozid / nukleotid analógok. Hangsúlyozzuk, hogy az a-interferon alkalmazásának hátterében kijelölt nukleozidanalógok alkalmazása a vírus specifikus mutációinak alacsonyabb kockázatával jár együtt.

A HBsAg inaktív hordozói

A betegek, akik feltételezték, birtok immunszuppresszív terápiás ciklus, és belül egy meghatározott állandó ideig, akkor előnyös a lamivudin standard dózist 100 mg / nap, tipikusan további 6 hónapig immunszuppresszív kezelés, függetlenül attól, milyen mértékben virémia mind kezdetekor az immunszuppresszív kezelés, és befejezése teljes menet.

Ha egy határozatlan ideig hosszabb ideig tartó immunszuppresszív terápiát terveznek, tanácsos a lamivudint gondosan ellenőrizni hatékonyságával és a specifikus mutációk és rezisztencia kialakulásának esetleges kockázatával. Ebben a tekintetben az ilyen betegek felügyeletére szigorú eljárás jön létre:

  • klinikai és biokémiai vérvizsgálat - legalább havonta egyszer.
  • szintjének meghatározása DNS HBV - egyszer minden 6 hónapban, és tovább növekedése esetén a rutin tanulmány ALT, detektált értékek (meghatározása specifikus mutációk, amikor a DNS szintjén a HBV 1 log10, párosult növekedése ALT-aktivitás).

A lamivudinnal szembeni rezisztencia kimutatása során az entekavirt napi 1 mg-os vagy tenofovir adagban 300 mg napi dózisban kell helyettesíteni.

Az izolált anti-HBcore szérummal rendelkező betegek

Állandó immunszuppresszív terápia alkalmazása esetén a lamivudint szokásos 100 mg / nap adagban kell beadni. A kezelést általában 6 hónappal az immunszuppresszív terápia befejezése után folytatják. Ha ez utóbbit határozatlan időre tervezik, ajánlott a lamivudin alkalmazása a hepatitis, különösen a HBV DNS-t leíró markerek gondos megfigyelésével.

  • klinikai és biokémiai vérvizsgálat - legalább havonta egyszer.
  • szintjének meghatározása DNS HBV - kéthavonta, valamint minden helyzetben növekedését ALT-aktivitás kimutatása markerek a krónikus hepatitis B - HBsAg, HBeAg / anti-HBe.

Azonosításában aktiválhatja a HBV-fertőzés terápiás végezzük elvei szerint a kezelés a krónikus hepatitis B Figyelembe véve az esetekben, amikor a reaktiválás történt még használat elleni lamivudin, célszerű figyelembe venni a „mentési” analógjai nukleozidok / nukleotidok, mint például a entekavirt 1 mg / nap vagy tenofovir 300 mg / nap adagban.

Krónikus hepatitis B-ben szenvedő betegek

Krónikus hepatitis B jellemzi különböző profilok a klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásai aktivitás - a minimálistól a súlyos, túlnyomórészt formájában citolitikus szindróma, felderítése szérum HBsAg, HBeAg / anti-HBe és HBV DNS-szint a küszöbérték feletti.

Hosszan tartó immunszuppresszív terápia esetén a lamivudin kinevezése megfelelő, a hatásosság gondos megfigyelésével, a specifikus mutációk lehetséges kockázatával és az ellenállás kialakulásával. Az ilyen betegek monitorozásának sorrendje:

  • klinikai és biokémiai vérvizsgálat - legalább havonta egyszer.
  • szintjének meghatározása DNS HBV - a 12. és a 24. heti kezelés után, majd ezután legalább 3 havonta egyszer, és továbbá amennyiben a növekedés az ALT aktivitás detektálható rutin vizsgálatban (meghatározása specifikus mutációk, amikor a szint a DNS HBV 1 log10, kombinálni az ALT növekedésével).
  • az alfa-fetoprotein és az hasi szervek ultrahangvizsgálatának vizsgálata.

Ha a lamivudinnal szembeni rezisztenciát kimutatják, akkor egy 300 mg / nap dózisban az entekavirt 1 mg / nap dózisban vagy tenofovir adagolásával helyettesítik.

A cirrhosisban szenvedő betegek a CHB végén

A CP hepatitis B kimenetelének antivirális kezelésének sajátosságát legalább két körülmény jellemzi.

Először is, a cirrózis a betegség morfológiailag előrehaladott stádiuma, amikor általában nem lehetséges az α-interferonok teljes körű alkalmazása, különösen a korábbi vagy folyamatos antivirális terápia hátterében.

Másodszor, a célból, nukleozid analógok, társítani kell a gyors és hatékony elnyomása virémia és a lehető legalacsonyabb ellenállás predikciós ráta, mivel minden egyes változata reaktiváció a fertőzés ebben a lépésben a folyamat társul nagy a kockázata a betegség dekompenzáció.

  • klinikai és biokémiai vérvizsgálatok - legalább havonta egyszer; citopéniának a vírusellenes kezelés megkezdésekor legalább kéthetente egyszer.
  • tanulmány a DNS szintjén HBV - a 12. és a 24. heti kezelés után, majd ezután legalább 3 havonta egyszer, és továbbá amennyiben a növekedés az ALT aktivitás detektálható rutin vizsgálatban (meghatározása specifikus mutációk, amikor a szint a DNS HBV 1 log10, kombinálni az ALT aktivitás növekedésével).

Például a gyógyszerek „első” vonal a szakaszában cirrhosis a kimenetele CHB tanácsos hozzárendelni nukleozid analógok az eredeti alacsony potenciális fejlesztési specifikus mutációk - entekavirt 0,5-1,0 mg / nap egy (attól függően, hogy a korábbi kezelés), 300 mg tenofovir / nap egyszer.

Azok a betegek, akik újbóli aktiválják a HBV fertőzést

Ez a csoport a következőket tartalmazza:

  • oncohematológiai betegségben szenvedő betegek,
  • HIV-fertőzött,
  • Operált (máj, vese, csontvelő-átültetés),
  • gyógyszerek (kemo-, immunszupresszív terápia),
  • HCV fertőzésben szenvedő betegek (a vírusellenes kezelést követően a rejtett HBV fertőzés újraaktiválható).

A HBV-fertőzés újraaktiválására alkalmas gyógyszerek listája a következőket tartalmazza:

  • alkiláló citotoxikus szerek - ciklofoszfamid, ifoszfamid, klorambucil, karboplatin;
  • antimetabolitok - citarabin, fluorouracil, gemcitabin, merkaptopurin, metotrexát, tioguanin;
  • kortikoszteroidok - prednizolon / dexametazon stb.
  • tumorellenes antibiotikumok - bleomicin, mitomicin, aktinomicin;
  • immunszuppresszív szerek - rituximab (anti-CD20), alemtuzumab (anti-CD52), az infliximab (anti-TNF), növényi eredetű - vinkrisztin, vinblasztin.

Folyamán immunszuppresszív terápia, és a 6-hónapos időszak lezárása után minden HBsAg-pozitív betegek mutatják profilaktikus kezelést lamivudin, entekavirt vagy telbivudin. A 6 hónapnál hosszabb kezelési időkben előnyben részesítik az entekavir kinevezését.

Krónikus hepatitis B vírusellenes terápiája

A cél az antivirális terápia a krónikus hepatitis B megelőzésére a májcirrózis, májelégtelenség és a hepatocelluláris karcinóma. Nem minden beteg krónikus vírusos hepatitis B vezet ezek az eredmények, és ha az eredmények, majd néhány évtized után a betegség kialakulása. Ezért több mérésére alkalmas végpontok, amelyek magukban foglalják a virális replikáció, eltűnése e antigén a hepatitis B vírus (HBeAg), eltűnése a hepatitis B felületi antigén (HBsAg), a normalizáció aktivitásának alanin-aminotranszferáz (ALT) arra használjuk, hogy értékelje a hatékonyságát a terápia és a máj szövettani mintázatának javulása [1, 2]. A vizsgálatok eredményei, amelyek részt vettek a betegek, akik nem kapnak kezelést, azt mutatják, tartós hatóanyag replikációja a hepatitis B vírus, vagy gyulladás a májban, amely tükrözi a magas szintű DNS-replikáció a hepatitis B vírus a szérumban, emelkedett ALT aktivitása és azonosítása HBeAg. Mindez a kórtani progresszió fokozott kockázatát jelzi [3-7]. Így, amikor meghatározzuk indikációi terápiák a krónikus hepatitis B kell kezdeni a vírusreplikáció szintjét, valamint a tevékenységet és stage kóros elváltozásokat a májban [1,8-10]

Az elmúlt évtizedben számos olyan gyógyszer, a kezelés a hepatitis B nőtt 1 (interferon) a 7, ahol is 5 orális analógok nukleotidok (nukleozidok) és 2 - interferon és pegilált szabvány (pegIFN). A rendelkezésre álló gyógyszerek erős antivirális aktivitást használata biztonságos betegeknél cirrhosis és a májelégtelenség, képessé orvosok felírásakor hepatitis-B kezelésére Ez viszont ahhoz vezetett, hogy csökkent a betegek száma vírusos hepatitis B szerepel a várólistán májtranszplantáció [11], és növelte az ilyen betegek átlagos várható élettartamát [12]. De ennek ellenére még mindig van egy csomó kérdést, pontos válaszokat, amelyek: 1), hogy mikor indul a kezelés, 2) a gyógyszer előírt első és 3), ha az lehetséges, hogy megszünteti a terápiát. Ez a cikk a betegség kezdeti terápiájával foglalkozik. A betegek kezelése ellenállás antivirális gyógyszerek a közleményben leírtak Lokarnini (Locarnini S.) «A klinikák Májbetegség» folyóirat № 14, 2010.

A kezelés megkezdésekor

A döntés, hogy kezdeni az antivirális kezelést a betegek életveszélyes máj állapota a hepatitis B, amelyre a várható előnyök a gyógyszer hatásait lényegesen meghaladja az egészségügyi kockázat nem nehéz. Nehezebb, hogy ezt a döntést korai szakaszában a betegség, mint a modern gyógyszerek nem vezetnek felszámolása a vírus, és a legtöbb beteg hosszú távú tervezést igényelnek, és néha egész életen át tartó kezelés, hogy megakadályozzák a kedvezőtlen klinikai kimenetelt. Az 1. ábra mutatja a vírusos hepatitis B terápiájának kinevezésére utaló jeleket.

Életveszélyes májbetegség

Olyan életveszélyes májbetegségben szenvedő betegeknél, mint az akut májelégtelenség, a dekompenzált májcirrózis vagy a krónikus hepatitis B súlyos exacerbációja, nyilvánvaló a döntés a terápia megkezdésére. Annak ellenére, hogy ilyen körülmények között véletlenszerűen kontrollált klinikai vizsgálatok nem állnak rendelkezésre, pozitív hatásait koraszti vizsgálatokban és klinikai esetek sorozatában korábban kimutatták [13, 14]. Ezek a vizsgálatok kimutatták, hogy az antivirális terápia stabilizálja a májfunkciót, lehetővé téve a betegek számára a szervátültetést. Bizonyos esetekben a máj funkciója olyan szintre javul, amely lehetővé teszi az ilyen betegek törlését az átültetés várólistájából. Májtranszplantáció alatt álló betegeknél a hepatitis B vírus DNS szintjének csökkentése a műtét előtt csökkenti a hepatitis szervátültetés utáni megismétlődésének kockázatát.

Az életveszélyes májkárosodásban szenvedő betegeknek antivirális terápiát kell kapniuk a hepatitis B vírus DNS-szintjétől függetlenül a szérum- és ALT-aktivitásban. Ebben az esetben a kezelést a lehető leghamarabb kell előírni, mivel 3-6 hónap alatt kedvező klinikai hatás érhető el [14].

Kompenzált cirrhosis

Azoknál a betegeknél, kompenzált cirrhosis veszélyeztetett dekompenzáció, a máj és a hepatocelluláris karcinóma. Kifejezés kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollált klinikai vizsgálatban a hatása lamivudin betegeknél áthidaló fibrózis vagy cirrhosis és a magas szintű replikáció a hepatitis B vírus [Pozitív HBeAg és / vagy szérum-vírus DNS-700 LLC kópia / ml (körülbelül 140 LLC NE / ml)] azt mutatta, hogy a lamivudin terápia szignifikánsan csökkenti a betegség progresszióját, definiált növekedése becslések a skálán Child-Pugh (Child-Turcotte-Pugh) 2 vagy több pontot, az elején a fejlesztési klinikai dekompenzáció vagy hepatocelluláris karcinóma [15]. A jelentős különbség az elsődleges végpont a kísérleti és kontroll csoport (7,8 vs. 17,7% volt megfigyelhető, miután átlagosan 32,6 hónap volt, ami az oka független biztonsági és adat monitoring bizottságot, hogy javasolja a vizsgálat befejezése A tanulmány arra is volt. talált szignifikáns különbséget a csoportok között a hepatocelluláris karcinóma (3,9 vs. 7,4%, p = 0,047).

1. rendszer: A vírusos hepatitis B kezelésére vonatkozó kijelzések [1]

A kezelés egyértelműen kimutatható:

  • Akut májelégtelenség
  • A hepatitis B cirrhosza vagy klinikai szövődményei
  • Súlyos fibrózis, magas a hepatitis B vírus DNS szintje a vérszérumban
  • Pozitív HBsAg egy tervezett kemoterápiában vagy immunszuppresszív terápiában részesülő betegben

A kezelés kimutatható:

  • HBeAg-pozitív vagy negatív krónikus hepatitis B aktív folyamattal

A kezelést általában nem mutatjuk be:

  • HBeAg-pozitív krónikus hepatitis B az immunotolerancia fázisában
  • HBeAg-negatív krónikus hepatitis B az inaktív kocsi fázisában

A kapott adatok váltak az alapja a sok szakértők azt javasolják, antivirális kezelés minden beteg kompenzált cirrhosis. Azonban, a jótékony hatásait antivirális terápia a klinikai eredmények betegeknél kompenzált cirrhosis és alacsony HBV DNS-szint a szérumban nem bizonyított. A klinikai irányelvek az Amerikai Szövetség a tanulmány májbetegség (AASLD, Szövetség a tanulmány a Liver Diseases), antivirális kezelést kell a beteg számára, kompenzált cirrhosis és a hepatitis B vírus DNS-szinten a szérumban, mint 2000 NE / ml [8]. Ez az alsó határ a szérum hepatitisz B DNS-t választottuk annak a ténynek köszönhető, hogy a legutóbbi adatai azt mutatták, a javára kommunikációs tartós növekedése a HBV DNS-szinten a növekedés a halálozási arány miatt a fejlesztés a májbetegség és a hepatocelluláris karcinóma. A kockázat növekszik, ha a szérum HBV DNS több mint 10 000 kópia / ml (-2000 NE / ml) [5, 6].

Máj patológia súlyos fibrózis nélkül

A krónikus vírusos hepatitis B során általában 4 fázist osztanak ki (bár nem minden beteg kifejleszti az összes fázist, és az egyes betegek időtartama jelentősen eltérő a különböző emberekben) [16]. Súlyos fibrózis nélküli betegeknél az antivirális terápiát csak az immunitás vagy reaktiváció fázisában javasoljuk, de nem az immunotolerancia vagy az inaktív hordozó fázisában. A döntés, hogy a kezelés megkezdése alapul replikációs a hepatitis B vírus és az aktivitás vagy a szakaszában a májbetegség korrigált a beteg kora, állapota HBeAg és egyéb tényezők, mint például a beteg saját véleményét (ábra. 1, 2) [17].

Ábra. 1. HBeAg-pozitív hepatitis B-ben szenvedő betegek kezelésére szolgáló algoritmus. 2: AJIT-alanin-aminotranszferáz; HBV - hepatitis B vírus; VGN - a norma felső határa.

Ábra. 2. HBeAg-negatív hepatitis B-es betegek kezelésére szolgáló algoritmus

Fázis immuntolerancia jellemzi HBeAg, Ajit normális aktivitását és a magas szintű HBV DNS szérum. lebonyolítása antivirális terápia nem ajánlott ebben a fázisban, mivel a betegek többsége kimutatta az enyhe gyulladást, kevés vagy anélkül fibrózis [18, 19]. Ráadásul a vizsgálatok azt mutatták, hogy a betegek, akik továbbra is ebben a fázisban, a klinikai eredmények, valamint az a fibrosis progressziója azonosították ritka [18,20]. A vírusellenes terápia kinevezésének késleltetése másik oka az alacsony hatékonyság ebben a fázisban. A legtöbb vizsgálatok kimutatták, hogy indukált terápia (interferon és analóg nucleos (t) id) szerokonverzió betegeknél normál vagy kissé magasabb (1-2-szerese a normál érték felső határának) Ajit aktivitás ritka (2 pont, és nem rosszabbodtak fibrózis skálán.

Minden 5 jelentett analógok nucleos (t) id jellemző a jó tolerálhatóság, de, mint más analógok nucleos (t) IDE, fennáll a potenciális kockázat a mitokondriális toxicitás és tejsavas acidózist. Az éberség fenntartásának szükségességét a klavudin piacról való legutóbbi visszavonása igazolja, melynek mellékhatásai közé tartozik a mitokondriális toxicitás és myopathia [31, 32]. Az adefovir és a tenofovir nephrotoxikus hatásait a betegek 3% -ában a 3-5 éves folyamatos használat után mutatták ki [33, 34]. Ebben az esetben a vesetubuláris diszfunkció, a Fanconi-szindróma kialakulását figyelték meg. A telbivudin több mint 3 éve alkalmazható myalgia / myositis és perifériás neuropathia esetén a betegek 1,4 és 0,28% -ában. A perifériás neuropathia kialakulásának kockázata szignifikánsan nőtt a telbivudin és peginterferon kombinációs terápiát kapó betegeknél (18,75%) [35, 36]. Egy közelmúltbeli vizsgálat kimutatta, hogy az entekavir beadásának májfunkció-dekompenzációban szenvedő betegekhez a tejsavas acidózis magas előfordulási gyakorisága van [37].

A nucleos (t) analógok analógjai a májműködés dekompenzációjával, az interferon kinevezésével szembeni ellenjavallatok és a gyógyszer hosszú távú alkalmazását elutasító betegek számára a legalkalmasabbak. Az 5 regisztrált gyógyszer közül az entekavir és a tenofovir a legjobb hatásossági, biztonsági és gyógyszerrezisztencia-profilú. Az Entecavir előnyben részesíthető a veseelégtelenség kialakulásának fokozott kockázatával rendelkező betegeknél és a tenofovir fiatal nőknek (beleértve a terheseket is), valamint azoknak a betegeknek, akik lamivudint kaptak a múltban. A lamivudint és a telbivudint nem szabad a terápia első sorában adni a gyógyszerrezisztencia magas gyakorisága miatt. Az adefovirt szinte teljesen tenofovir váltja fel gyenge antivirális aktivitás miatt.

Interferon ellenjavallt dekompenzált májcirrózisban kockázata miatt a súlyos szepszis és a májbetegség progressziójának [38, 39]. Szintén nem ajánlott, hogy súlyos exacerbációk a krónikus hepatitis B, akut májelégtelenség, és a kezelésben részesülő betegek immun-nosupressivnuyu vagy kemoterápia. Az interferon kompenzált cirrhosisban, normál szintetikus májfunkcióban és portális hipertónia jeleiben nem részesülhet. Egy nagy klinikai vizsgálatokban regisztrálja pegIFN-a2a, tör növekedése az ALT aktivitás (> 5-ször a normális érték felső határának), amelyek nem vezetnek a májdekompenzáció annak ellenére, hogy 18% -ánál a H Beag-pozitív és 31% -ánál HBeAg- pegIFN monoterápiával, súlyos fibrózissal vagy kompenzált cirrózissal kezelt negatív hepatitis [40, 41].

2. táblázat A regisztrált gyógyszerek HBeAg-pozitív és HBeAg-negatív hepatitis B * kezelésére adott válaszreakciók gyakorisága [2]

Megjegyzés. HBV - hepatitis B vírus; * - A máj biopsziáját a kezelés felfüggesztését követő 24. héten végezték el; ** - egy olyan időpont, amikor a választ években értékelték; * * * - az értékelést a kezelés eltörlése után végezték el.

Számos tanulmány tanulmányozta a pegilezett interferon terápiára adott pozitív válasz prognosztikai tényezőit annak érdekében, hogy pontosabban kiválasszon egy betegcsoportot. Egy retrospektív összevont adatok 721 bevont betegek a két vizsgálatban pegIFN 111 fázis elôrejelzôi pozitív választ a terápiára H, Be Ag-pozitív hepatitis nagyobb volt az aktivitása AJ1T, alacsony HBV DNS, a női nem, a kor előrehaladtával és az interferonnal való előzetes kezelés hiánya. A legjobb eredményeket értek el genotípussal fertőzött betegek A AJ1T nagy aktivitású vagy alacsony szintű vírus DNS, valamint a fertőzött betegek genotípus B vagy C Ajit nagy aktivitású és alacsony vírus-DNS [42].

Interferon eltér analógok nukleoz- (t) id, hogy van egy vezetőképes immunmoduláló és vírusellenes hatása, amely biztosítja a nagyobb eltűnésének sebességét HBsAg és elhúzódóbb vírusszuppresszió [42, 43]. 3 év után a kezelés után a betegek 28% -ánál a HBeAg-negatív hepatitis kezelt pegIFN, a HBV DNS szintje a B 10 000 kópia / ml, vagy kevesebb 15% kapó betegek vudin-Lamy (/ 7 = 0,039). Emellett a pegIFN-t kapó betegek 8,7% -a mutatta a HBsAg eltűnését. A lamivudin-csoportban egyik beteg sem volt ilyen hatással [43].

Ezek az adatok azt mutatják, hogy az interferon terápia legjobb jelöltjei fiatal betegek, akiknek egyidejűleg szomatikus vagy pszichiátriai betegségei nincsenek, és nem hajlandók hosszú távú gyógyszereket bevenni. HBeAg-pozitív hepatitisben szenvedő betegeknél figyelembe kell venni a vírus genotípusát és interferont kell beadni, ha az A genotípust észlelik [42].

Kombinációs terápiát javasoltak adalék vagy szinergisztikus vírusellenes hatás kifejlesztésére, valamint az antivirális gyógyszerek rezisztenciájának kialakulásának megakadályozására. A kombinált terápia legtöbb klinikai vizsgálata során a lamivudint a nukleozidok (t) ida analógjaként alkalmazták. A vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy a lamivudin kombinációja sem pegIFN-nel, sem más nukleozid (t) ide analógokkal egyértelmű előnyökkel jár a monoterápiában a víruseloszlás mértékével és mértékével szemben. Ezen kombinációk fő előnye a lamivudin rezisztencia kialakulásának gyakoriságának csökkenése. A monoterápia során az entekavirral vagy tenofovirral szembeni ellenállás ritka.

A pegIFN és a nukleozom analóg (t) ida kombinációja

A pegIFN monoterápiához képest a lamivudin adagolása erőteljesebb vírus-szuppressziót eredményezett.

De ez az előny nem állt fenn a terápia abbahagyása után [40, 41, 44]. A lamivudin és pegIFN is kíséri egy kisebb gyakorisággal rezisztencia kialakulásának a lamivudin képest monoterápiával vudinom-Lamy, az ellenállás, hogy a lamivudin nem figyeltek meg olyan betegeknél, akik kapnak monoterápiában pegIFN természetesen. Egy klinikai vizsgálatban a kombinációs terápia pegIFN és telbivudin megszűnt, mivel a magasabb perifériás neuropathia előfordulási gyakorisága. Jelenleg klinikai vizsgálatok folyamatban vannak a kombinált terápia pegIFN entekavirt és szimultán vagy pont kijelölésére 2 készítmények és különböző időtartamú fogadó entekavirt.

Nukleozidok (t) kombinált terápiája

A hepatitis B kezelésére előírt, jelenleg regisztrált orális gyógyszerek a vírus polimerázán hatnak. Ezenkívül az egyetlen gyógyszerrel szembeni rezisztenciát mutató mutációk szintén befolyásolhatják a mások ellenállóságát. A nukleozid-analógokkal kombinált terápiás klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy nincs adalék vagy szinergista vírusellenes aktivitás és a lamivudin rezisztenciájának csökkenése (de nem teljes eltűnése).

Fázisú vizsgálatban, összehasonlítva a kombináció hatása a lamivudin és a telbivudin monoterápia telbivudinnal vagy lamivudin azt mutatta, hogy kombinációs terápia a beteg ugyanolyan vagy kisebb hatékonyságúak, mint a monoterápia telbivudinnal [45]. Ez az eredmény valószínűleg annak a ténynek köszönhető, hogy a telbivudin és a lamivudin L-nukleozidok, és egy gyógyszer ellen mutáció mutációt okoz a másiknak.

Egy másik vizsgálatban a lamivudin és az adefovir kombinációjának lamivudin monoterápiával való hatását hasonlították össze. A vizsgálat 115 beteg volt HBeAg-pozitív hepatitisben [46]. A hepatitis B vírus DNS szintjének kezdeti csökkenése a szérumban nem különbözött a csoportok között. A vizsgálat 104. hetében összehasonlítható volt a hepatitis B vírus DNS kimutathatatlan szintje a szérumban és a szerokonverzió HBeAg-ban. A kombinációs terápiában részesülő betegeknél a lamivudin rezisztencia szignifikánsan alacsonyabb volt (15%), mint a lamivudin monoterápia (43%). A kombinált terápiás csoportban a lamivudinnal szembeni rezisztencia magas előfordulása váratlan volt és valószínűleg az adefovir gyenge vírusellenes aktivitásával függ össze.

A betegek megfigyelése a terápia során

A betegek megfigyelése a terápia során lehetővé teszi a kezelésre adott válasz, a gyógyszer tolerancia és a kezeléshez való alkalmazkodás értékelését. A terápia során és a visszavonás után legalább 24 héttel minden beteget szoros orvosi felügyelet alatt kell tartani a hepatitis esetleges exacerbációja esetén (a vírus újraaktiválása miatt), ami azonnali kezelést igényel. Hosszú távú követés szükséges a későbbi exacerbációk meghatározásához, a válasz időtartamának és a HBsAg eltűnésének gyakoriságának értékeléséhez. A hepatocelluláris karcinóma megfigyelését a klinikai ajánlásoknak megfelelően kell elvégezni még olyan betegeknél is, akiknél a terápia háttérben fennálló vírusellenes szuppressziója vagy a visszahúzás utáni perzisztens virológiai válasz áll fenn.

A pegilezett interferonnal kezelt betegeket klinikailag 12-24 hetes időközönként kell vizsgálni. Általános vérvizsgálatot és funkcionális májpróbát kell először négyszer, majd minden 4-12 héten belül elvégezni. Minden 12. héten meg kell határoznia a hepatitis B vírus DNS-szintjét a szérumban. A pajzsmirigyhormonok szintjét 12 hetente, a kezelés alatt és 24 héttel a kezelés abbahagyása után monitorozzák. HBeAg és anti-HBe antitestek jelenlétét 12-24 héten belül meg kell határozni HBeAg-pozitív hepatitisben szenvedő betegeknél. A HBsAg jelenlétét 24-48 héten keresztül monitorozzák. A pegIFN-t kapó betegek retrospektív elemzése azt mutatta, hogy az első 12-24 hetes HBsAg titer csökkenése prognosztikai tényező a HBsAg hosszú távú vírusellenes szuppressziójában és eltűnésében [47]. Hasonlóképpen, a HBeAg titer csökkenése prognosztikus tényező volt annak eltűnése esetén azoknál a betegeknél, akiknél a HBeAg-ot a kezelés előtt nem észlelték [48]. Ezek az adatok azt sugallják, hogy a HBeAg vagy a HBsAg monitorozási titere segíthet a terápia időtartamának értékelésében és azon betegek azonosításában, akiknél az interferon további felhasználása esetén a pozitív hatás kimutatása alacsony valószínűséggel történik. Ez a feltételezés azonban további vizsgálatokat igényel.

A nukleozid-analógokkal kezelt betegeket 24 hetes klinikai vizsgálaton kell átesni, miközben hangsúlyozzák a terápia betartásának szükségességét. A hepatitis B vírus DNS szintjét és az AJIT szérum aktivitását 12 és 24 héten, majd 12-24 héten keresztül kell ellenőrizni. A szuboptimális virológiai válasz esetén a pozitív hatás akkor érhető el, ha egy második készítményt adunk hozzá. Ez a megközelítés a lamivudin és a telbivudin-gyógyszerek alkalmazásának tapasztalatain alapul, amelyeknél a rezisztencia gyakoribb. Ennek ellenére nem igazolták e stratégia alkalmazhatóságát és az enterokavirt vagy tenofovirt kapó betegek nem optimális válaszreakcióit. HBeAg és anti-HBe antitestek meghatározását 24-48 héten kell elvégezni HBeAg-pozitív hepatitisben szenvedő betegeknél a kezelés előtt. HBeAg-negatív hepatitisben szenvedő betegeknél a HBsAg szintjét évente ellenőrizni kell. Az adefovir vagy a tenofovir-kezelésben részesülő betegeket 24 óránként (vagy gyakrabban, ha idősebb betegek vagy fokozott veseelégtelenség kialakulásának kockázata) szérum kreatininre figyelnek.

Mikor állíthatom le a kezelést?

Ideális esetben az antivirális terápiát a HBsAg eltűnése előtt kell elvégezni. Azonban az esemény valószínűsége alacsony, és 3-5 év elteltével a nukleozid analógok (n) és 5-10% pegilezett interferon kezelés után 3-5%.

PegIFN felírni korlátozott persze, mert annak immunmodulátor hatásait is fennállhat a kezelés abbahagyása után. Az eredmények alapján a klinikai fázis III vizsgálatokban ajánlott kezelés időtartama 48 hét betegek számára HBeAg-pozitív és HBeAg-negatív hepatitis. Jelenleg vizsgálatok folynak, amely meghatározza, hogy elég egy rövidebb terápia során a betegek HBeAg-pozitív hepatitis, és az ilyen „enyhítő körülmények”, mint a vírus genotípusú A, Ajit nagy aktivitású és alacsony a hepatitisz B vírus DNS legújabb vizsgálatok kimutatták, hogy a HBsAg titer ellenőrzés lehetővé teszi, hogy azonosítsa a lakosság betegek lassú válasz, amelyben a pozitív hatása a hosszú távú kezelés lehet beszerezni, valamint a betegek, akik nem reagálnak a kezelésre, tovább amely feleslegessé válik. De ez a megközelítés még mindig szükségessé teszi az új kutatási adatok megerősítését.

A nucleos (m) elemek analógjai addig jelennek meg, amíg a kívánt végpontot el nem éri. Dekompenzált cirrhosis ajánlott egész életen át tartó kezelés előtt tartva a kockázata a halálos súlyosbodását követően törlését. A kompenzált májzsugorodásban szenvedő betegeknél néhány szakértő javasolja az egész életen át tartó terápia megtartását. Tekintettel a jelző adatokat regressziós fibrózis vagy cirrhosis betegek tartós után 3-5 év antivirális terápia vírusszuppresszió ajánljuk a terápia abbahagyása betegnél igazolt regresszió cirrhosis és eltűnése HBsAg (gondos nyomon követése és annak lehetőségét, hogy azonnali újraindítására terápia esetén biokémiai vagy klinikai exacerbáció).

A klinikai irányelvek az Amerikai Szövetség a tanulmány májbetegség (AASLD, Szövetség a tanulmány a Liver Diseases), betegeknél HBeAg-pozitív krónikus hepatitis nélkül progresszív cirrhosis kezelést kell folytatni, amíg serokonver-ezeket a HBeAg (HBeAg-negatív, anti-HBe antitestek pozitív HBV DNS a szérumban nem határoztuk meg), és megszünteti csak 6 hónap után a további terápia a [8]. Sok szakértő megkérdőjelezte érvényességét használata HBeAg szerokonverzió terápiás végpont, utalva arra, hogy egyes betegeknél, viraemiával után is fennáll HBeAg szerokonverzió és a kezelés megszakítását követően betegek 50% -a ismét HBeAg-pozitív. Ezek az érvek azt sugallják, hogy sok beteg mozog egy szakaszát inaktív hordozó állapot és továbbra is hónapokig, évekig, évtizedekig után szerokonverziót HbeAg. Így a terápia abbahagyása betegeknél, akik a konszolidációs kezelés után elérését HBeAg szerokonverzió, csak akkor van értelme, ha továbbra is be kell tartani.

A HBeAg-negatív hepatitisben szenvedő betegeknél a cirrózis progressziója nélkül terápiás végpontot nem állapítottak meg. Súlyosbodása gyakran fordul elő olyan betegeknél, akik befejezték a 2-éves kezelés a kimutathatatlan szintű HBV DNS a szérumban megfigyelhető legalább 1 év [49]. Az előzetes adatok kapott egy kis tanulmány azt mutatják, hogy körében a 33 betegeknél, akik abbahagyták a kezelést adefovir (4-5 gyermek, kimutathatatlan szintű HBV DNS-ének legalább 3 év) 18 volt megfigyelhető perzisztens klinikai remisszió, és 9 HBsAg eltűnt medián 5 év a kezelés abbahagyása után [50]. Ugyanakkor a kezelés befejezése után valamennyi betegnek virológiai visszaesése volt tapasztalható. De a követés alatt (a kezelés abbahagyása után) a HBV DNS-szint a szérumban csökkent az alacsony vagy meghatározatlan. Ezen adatok megerősítése és a tartós klinikai remisszió kialakulásának prognosztikai tényezőinek azonosítása érdekében további vizsgálatokra van szükség. Ez az információ segíthet azoknak a betegeknek a kiválasztásában, akik leállíthatják a terápiát, amely megóvja őket az élethosszig tartó gyógyszerfelvétel szükségességétől.


Kapcsolódó Cikkek Hepatitis