FORMA, JOURNAL LETÖLTÉS INGYEN (elrendezés, űrlap, minta, dokumentum)

Share Tweet Pin it

Keresés az űrlapon név szerint:

Tartalom szerinti keresés:

Üresek

Formanyomtatványok készült Word formátum és teljesen készen áll A4-es méretű papírra való nyomtatásra, ritkábban A3 formátumban.

Ha a forma A5 méretű, majd alapvetően az elrendezés tartalmazza két formát A4 formátumú lapon. Ennek megfelelően a formátum A6 formája A4-es papírlapon 4-szer ismétlődik. Bizonyos esetekben nem lesz standard elrendezés, például 3, 6 vagy 8 formák A4 formátumú lapon.

Talán látni fogod a 2-et, és talán még többet Blanca azonos névvel. Nézz mindent, és válassza ki magának a legmegfelelőbbet a kívánt tervezéshez és kivitelezéshez formanyomtatványok.

Kedves felhasználók, nem minden formanyomtatványok elő tökéletesen, és ha úgy találja, törött linkek, hibás betöltését neve elrendezés, és ha úgy látja, hibás végrehajtását néhány modell, hagyja meg észrevételeit, így időt takarít meg, hogy a többi felhasználó, mert mindannyian dolgozó emberek, és az idő, hogy drágák vagyunk.

A szójafiatalok egy részét (és talán már elmúlt) töltöttem, hogy létrehozzam és le is töltsem le ezt a mock-up adatbázisot a webhelyen ingyenes letöltés céljából. Légy kritikus és objektív, nyugodtan hagyj észrevételeket. Talán az elrendezési adatbázisom formák és folyóiratok, ugyanaz a valaki segített.

N 1. Forma N 025 / y "Az orvosi ellátásban járó beteg orvosi kártyája járóbeteg alapon"

GARANCIA:

Tekintse meg ezt az űrlapot az MS-Word szerkesztőben

1. számú melléklet
a minisztérium megbízásából
az egészségügyi
2014. december 15. N 834n

Az adagolást követő kezelés kezdési időpontja

Végleges (frissített) diagnózisok

Elsőként vagy többször megalapozott

Kinevezések (tanulmányok, konzultációk)

Gyógyszerek, fizioterápia

A munkaképtelenségről szóló tájékoztató füzet, segítség

Az egészségügyi beavatkozás önkéntes beleegyezése, orvosi beavatkozás megtagadása

Megfigyelési adatok a dinamikában

Kinevezések (tanulmányok, konzultációk)

Gyógyszerek, fizioterápia

A munkaképtelenségről szóló tájékoztató füzet, segítség

Megfigyelési adatok a dinamikában

Kinevezések (tanulmányok, konzultációk)

Gyógyszerek, fizioterápia

A munkaképtelenségről szóló tájékoztató füzet, segítség

Megfigyelési adatok a dinamikában

Kinevezések (tanulmányok, konzultációk)

Gyógyszerek, fizioterápia

A munkaképtelenségről szóló tájékoztató füzet, segítség

Megfigyelési adatok a dinamikában

Kinevezések (tanulmányok, konzultációk)

Gyógyszerek, fizioterápia

A munkaképtelenségről szóló tájékoztató füzet, segítség

Megfigyelési adatok a dinamikában

Kinevezések (tanulmányok, konzultációk)

Gyógyszerek, fizioterápia

A munkaképtelenségről szóló tájékoztató füzet, segítség

Megfigyelési adatok a dinamikában

Kinevezések (tanulmányok, konzultációk)

Gyógyszerek, fizioterápia

A munkaképtelenségről szóló tájékoztató füzet, segítség

A kézhezvétel és nyilatkozat időpontja

Orvosi szervezet, mézzel. bentlakásos ellátás

Végleges klinikai diagnózis

Sebészeti beavatkozás neve

Röntgenvizsgálat neve

© LLC "NEM" GARANT-SERVICE ", 2018. A GARANT rendszert 1990 óta adják ki. A" Garant "és partnerei az Orosz Jogi Információs Szövetség tagjai.

Egy ambuláns páciens oktatási orvosi térképe №_

Vezetéknév, név, utónév ______________________________________________________

Paul M / F. Születési dátum ___________________ Telefon: home ________________

szám, hónap, szolgálati év ________________

A beteg címe: terület __________________ település ____________________

ház № ________________ épület _______________ nm. № _____________

Szolgáltatás helye, munka _____________________________ osztály, bolt _____________

A járóbeteg orvosi nyilvántartása (1. oldal)

Az orvosi kártya regisztrálása AMBULATORY SICK

Gyakorlati készségek az orvosi nyilvántartás kialakításában, a

a fejlesztés és a konszolidáció az oktatási folyamat egyik fő iránya a poliklinikai terápián.

A járóbeteg-gyakorlat orvosának legfontosabb dokumentuma az ambuláns páciens orvosi kártyája, amelyet a 000 / y formanyomtatványnak megfelelően engedélyeztek.

Ez a dokumentum az egészségügyi útlevél, ami az állam és dinamika az emberi egészségre hosszú ideig, amely lehetővé teszi, hogy átfogó képet kapjon a beteg, és a megfelelő orvosi döntéseket az orvosok a különböző szakterületek, a javára a beteg egész élete. A helyességéért felelősséget a regisztrációs és karbantartása „egészségügyi dokumentáció járóbeteg” hozzá van rendelve a járóbeteg orvosi rendelők, és mindenek felett, a helyi terapeuta.

Az ambuláns páciens orvosi igazolványa, mint jóváhagyott (azaz kötelező, egységes) forma, a következő részekkel rendelkezik: az útlevélszakasz; lap a végleges (frissített) diagnózisok rögzítéséhez; történelem és anamnézis; lapok orvosi vizsgálatok rögzítésére.

A 000 / y-as számú okirat jóváhagyása óta eltelt idő azonban azt mutatja, hogy a gyakorlati egészségügyi ellátás igazi követelményeit tükröző szakaszokkal kell kiegészíteni. Ezért jelenleg az "Orvosi kórlap" a következő szerkezettel rendelkezik:

· A végleges (frissített) diagnózis rögzítésére szolgáló lap;

· A megelőző vizsgálatok listája felmérési és felmérési adatokkal;

· Kártya a megelőző védőoltások nyilvántartásba vételéhez;

· A nőgyógyászati ​​megelőző nőgyógyászati ​​vizsgálatra vonatkozó adatok;

· A röntgenvizsgálatok számlája;

Történelmi és anamnézis adatok;

· Az orvosi vizsgálatok jegyzéke.

Az eredmények a laboratóriumi (vérkép, vizeletvizsgálat, a vérkép, és így tovább. D.) és műszeres vizsgálatok (EKG, a spirogram, ultrahang, és így tovább. D.) A szakértők következtetései tanácsadó klinikák és diagnosztikai központok, kórelőzmény, a kórházak beillesztett végén az orvosi ambuláns páciens vagy az orvosi nyilvántartás helyszínén.

Vezetéknév, vezetéknév, utónév

Telefon (otthon, iroda)

A munka helye (a termelés neve és természete)

Ambuláns megfigyelés csoportja. A III. Csoport esetében a betegség jelzi.

Ezen a lapon benyújtott adatok allergiás történelem a vírusos májgyulladás, a hozzáállás egy csoport kiváltságos kategóriák polgárok (a fogyatékos második világháború, a fogyatékkal élők I., II csoport, a fogoly, a koncentrációs táborban, és így tovább. D.) A számos igazoló okmány javára. Az orvosi feljegyzések az idős egyedül élő idősek és rögzíteni a koordinátákat a legközelebbi rokon, barát vagy az általuk kijelölt alkalmazottai az osztály szociális segítséget nyújt a polgároknak.

LISTÁK A ZÁRÓ (MEGHATÁROZOTT) DIAGNOSZTOK FELVÉTELÉRE

Meghatározza a dátum (nap, hónap, év) kezelés, röviden megfogalmazni a végső (meghatározott) diagnózisok, van egy „plusz” első diagnózis, az orvos által hitelesített aláírás olvasható.

A feljegyzett információk a listán, lehetővé teszi, hogy megtanulják patológia, ahonnan a pácienst, valamint hogy megoldja a problémát, hogy szükség van, hogy töltse ki a statisztikai menetben (megjegyzendő, hogy a statisztikai kupont kitöltve összes akut betegségek és csak évente egyszer, a krónikus patológia).

A FELÜGYELETI ADATOKRÓL ÉS ELLENŐRZÉSI ADATOKRÓL SZÓLÓ MEGELŐZŐ ELLENŐRZÉSEK JEGYZÉKE

A páciens interjújának (egy rész) és a páciens orvosi vizsgálata (a másik rész) eredményei alapján fejeződik be, és a vizsgálat időpontját (legalább évente egyszer) jelzi.

Ez a szakasz lehetővé teszi az orvos számára, hogy ellenőrizze a betegek átmeneti megelőzésének rendszeres (szabályszerűségét), és ne veszítse el éberségét, különösen a rák korai felismerése tekintetében.

A NÖVÉNYEKRE VONATKOZÓ SZÁMVITELI PROFEHTIATIKUS HULLÁMOK ÉS GYNEKOLÓGIAI ELLENŐRZÉSEK JEGYZÉKE

A kártyát venni megelőző vakcinázási bejegyzések információra elleni védőoltás tetanusz és diftéria: napját jelöli oltási és újraoltás, a dózist és a gyógyszer neve, sorozat, helyi és általános reakció a gyógyszer (ha van ilyen). A járóbeteg-kártyán lévő védjegyet a vakcinázó helyiség ápolója végzi, és a beoltásra - a kezelőorvosra - reagál.

A nők számára ez a lap a vizsgálati helyiségből származó információkat is tartalmazza: a megelőző vizsgálat, a diagnózis, a citológiai vizsgálat eredményei, az orvos vagy a szülésznő aláírása.

AZ IDŐSZAKÍTÁSRA VONATKOZÓ LAP

Felvett minden esetben ideiglenes rokkantsági a beteg (a kiállítás dátuma és időpontja zárása levél rokkantság (LN), a diagnózist), és számolja a betegségi napok számát az egyes esetekben.

További adatok megadása egy külön fejezetben (annak ellenére, hogy az LF kérdés feltétlenül tükrözik a feljegyzések az orvosi vizsgálat), lehetővé teszi az orvos számára, hogy gyorsan eligazodjanak a gyakorisága és időtartama átmeneti munkaképtelenség esetén a beteget, mert az elősegíti a tervezési irányt a MEDC (ha szükséges), és jelentést készít ideiglenes munkaképtelenség.

LAPSZÁM X-RAY KUTATÁS

Tájékoztatást nyújtanak a páciens által végzett összes röntgendiagnosztikai vizsgálatról (dátum, vizsgálat típusa, röntgen expozíció, orvosi aláírás).

Ez azért szükséges, hogy meg lehessen oldani a többszörös és ismételt radiográfiás vizsgálatok lehetőségét, figyelembe véve a páciens által kapott radiológiai besugárzást.

AZ ANAMNÉZIS ADATAI ÉS AZ ANAMNÉZIS DOKUMENTÁCIÓJA

Információkat nyújt szerint a beteget a jelenlegi és korábbi betegségek és műveletek, az öröklődés és a rendelkezésre álló allergologiche-nek reakciók fennálló kockázati tényezők (dohányzás, az alkoholfogyasztás, a pszicho-emocionális stressz, a magas koleszterinszint, a testmozgás hiánya, stb..), szakmai történelem (káros és veszélyes munkakörülmények), valamint egy összefoglalót az alapbetegség (dátum érzi rosszul, a valószínű oka a betegség, a rohamok gyakoriságát és a tényezők okoztak, a jelenlegi kezelési és e konyság, kórházi díjak és spa kezelés, az, hogy a gyógyszertár, és mikor).

Ezt a lapot a kezelőorvos tölti ki és írja alá, jelezve a történelem dátumát.

Adalékok a kórtörténet töltik bekövetkezés esetén idővel új adatok a beteg és az újonnan felfedezett körülmények :. allergiás reakciók, változások a munka- és életkörülmények, stb Feltétlenül jelölt időpont a kiegészítést.

A MEDIKAI ELLENŐRZÉSEK FELVÉTELEI ("naplók")

Az orvosi vizsgálatok nyilvántartására szolgáló lapok száma, az úgynevezett naplók száma nem azonos a különböző betegek esetében, és függ a hívások gyakoriságától, a betegség minden egyes esetének időtartamától stb.

A szerkezet az orvosi feljegyzések: megköveteli jelzés kezelés időpontja (nap, hónap, év) neve a speciális orvos az ellenőrzést végző, az ellenőrzés típusa (ambuláns vagy otthoni), primer vagy ismételt, a leírás a beteg panaszai, első, fő, akkor - kisebb. Különösen jelentős tünetek vannak részletezve. Adatok a betegség időtartamát, annak összefüggése a tényezők kezelésére (meghatározott gyógyszert gyógyszerek, „nemzeti” kifejezés, és így tovább. D.) és annak hatékonyságát.

Elfogulatlan beteg tanulmány képletek szerint előírt propedeutika Internal Medicine, de ambuláns körülmények között össze. Utal, hogy a cél vizsgálat részletes leírását kóros elváltozásokat és az állam a szervek és rendszerek, amelyek relevánsak a diagnózist. Szükséges mért hőmérséklet, a szívfrekvenciát (HR), a vérnyomás (BP), a légzési frekvencia (RF), azzal a lehetőséggel, - növekedés és testtömeg. Az anaimezis betegség és a vizsgálati adatok eredményei alapján a jelenlegi osztályozások szerint diagnosztizálják. Szükség esetén laboratóriumi és műszeres kutatásra vonatkozó tervet kell feltüntetni. Ott van rendelve terápiás tevékenység: Irodalom mód, diéta, orvosi kezelés (gyógyszerek és adagjelző sokfélesége felvételi) és a nem gyógyszeres módszerek (gyógynövény, gyógytorna, gyógytorna és mások.). Ha szükséges, az IL kibocsátó, a felvétel után a megadott számot, a kiállítás időpontja és dátuma a következő megjelenést vizsga (ahol LN zárható, vagy terjeszteni, valamint egy bejegyzést). Az orvosi vizsgálatot az orvos személyes aláírása igazolja.

1. Hursa és a helyi terapeuta munkájának tartalma: Módszer. a folyó. - 2 db, Add. és a pererab. - Мн.: МГМИ, 2000. - 64 с.

SZERVES ÉS TÁRSADALMI FEJLESZTÉSI MINISZTÉRIUM

AUTONÓMIA OKTATÁSI INTÉZMÉNY

A TÍPUSÚ RÉGIÓ KÖZÉPFOKÚ SZAKMAI SZAKMAI KÉPZÉSE

TYUMENSKY MEDICAL COLLEGE

AZ AMBULATORY SICK MEDIÁLIS CÉLKITŰZÉSE

I. Járóbeteg orvosi kártyája

amelyet az Oroszországi Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztérium rendelete jóváhagy

a 255. sz

Egészségügyi és Szociális Minisztérium

az Orosz Föderáció fejlesztése

___________________ Városi Klinikai Kórház № 14__________________

(az egészségügyi intézmény neve)

________per. Suvorovsky, 5______

OGRN kód 1026605627256

Ambuláns páciens orvosi kártyája № __1027____________

1. Biztosítási egészségügyi szervezet ___Medinkom______________________________________

2. A biztosítási kötvény száma | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

4. SNILS | 0 | 1 | 1 | - | 3 | 4 | 5 | - | 3 | 7 | 8 | - | 6 | 2 | | | | | | | | | | | | | |

5. Vezetéknév ___Petrov ____________________________________________________________________

6. Utónév______kimerül________________________________________________________________________

7. PéternévPetrovics_________________________________________________________________

8. Nem: M F

9. Születési idő ____1962/06/12___________________________________________________________

(nap, hónap, év)

10. Az állandó lakóhely címe: régió Szverdlovszk____, kerület ___________________

elszámolás _Jekatyerinburg__, utca ifjúság__, ház 12_, épület ______, apartman _28__

11. A tartózkodási hely bejegyzése: area_ Szverdlovszk __, kerület _________________

helység Jekatyerinburg ___, utca ifjúság _, ház 12_, épület ______, apartman _28__

12. Otthoni telefon _332-22-33____ hivatalos ______________________________

13. A preferenciális biztonságot igazoló dokumentum (név, szám, sorozat, dátum, kikiáltotta) ___________________________________________________________________________________

15. A munka helye _INSIS LLC___________________________________________________

(a termelés neve és természete)

szakma _a mérnök______, post _rendszergazda_, függő ___________

16. A cím és a munkahely megváltoztatása

17. Nyomon követés alá eső betegségek

18. Vércsoport, Rh _III (Rh +)____________________________________________________________

19. Gyógyszer-intoleranciaNovocain - Quincke ödéma ___________________________

A végleges (frissített) diagnózisok rekordja:

ERROR:

1. A páciens 2005. február 20-i járóbeteg-látogatása során először két betegséget azonosítottak, ezért azokat mindkét nosológiai formával ellátott plusz jelzéssel kell ellátni.

2. Egy naptári évben egy orvoshoz intézett, ugyanazon nosológiai alakra vonatkozó látogatás nem igényel diagnózist a végleges diagnózisban. Ie nyilvántartások 20.09.05. nem szabad.

3. Mivel az artériás hipertónia diagnózisa eredetileg 2005-ben jött létre, a következő években csak a mínusz jelre helyezi a végső diagnózis lapot.

Panaszkodik a remegés érzésére az egész testben, gyengeség, izzadás. Három szinkopóta állapot tegnap este néhány percig tartott.

An. Morbi:

2005-től kezdve betegnek tartja magát, amikor először az orvosi ellenőrzés során a vérnyomás 160/95 mm Hg-ra történő emelkedését kiderült. A vérnyomás emelkedése nem volt szubjektív, a BP nem tudta kontrollálni, néha BP mérésekkel 120-165 / 80-95 mm Hg volt. A hypotenzív terápiát nem kapták meg. Az elmúlt héten túlórát kellett dolgoznom. Az állapot romlását az előző éjszaka érezte, amiért az orvoshoz fordultak.

An. vitae:

· Fertőző hepatitis (sárgaság), tuberkulózis (Tbc), HIV, vénák. betegségek, sérülések, műtétek, vérátömlesztés - tagadja;

· Az örökség nem terhelt;

· Habzó mérgezés - füstöl cigaretta, napi 1,5 csomag, dohányos tapasztalata - 30 év;

· Háztartási (lakhatási) feltételek - kielégítő;

Krónikus betegségek, műtét, trauma-tagadás;

· Szakértői előzmények - az elmúlt 12 hónapban a b / l nem volt.

célkitűzés:

Az általános állapot kielégítő; Tiszta tudat; pozíció aktív. Helyes testalkat; hiperszesztikus alkotmány. Magasság - 170 cm Súly - 92 kg BMI = 31,8 kg / m 2. A derékkörfogat = 104 cm.

Normális élettani színű, tiszta bőr és látható nyálkahártyák; ta test= 36,9 ° C Nincs oedema.

A tapadós submandibularis regionális nyirokcsomók (d = 0,5 cm, sima, b / fájdalmas, nem hegesztve) tapinthatóak. A pajzsmirigy nem bővül.

A csont-izomrendszer - funkciók nélkül.

Az orr-légzés ingyenes; A zev nem hiperémikus, tiszta.

A mellkas szabályos alakú, szimmetrikus, részt vesz a légzésben. BH = 17 per perc. Palpator: a mellkas fájdalmas, rugalmas. Ütvös: ütőhangszerek összehasonlításakor a tüdő teljes felületén tiszta pulmonalis hang figyelhető meg. Auscultatory: hólyagos légzés hallatszik. Nincsenek másodlagos légzési hangok (zihálás).

Az apikális impulzus a bal medián-klavikuláris vonal mentén, körülbelül 2 cm széles, mérsékelt magasságban és erõsségben észlelõ intercostális térben tapintható. Nincs remegés. A szív relatív nedvességének bal szélét 2 cm-rel megnövelték, a színe tiszta, a ritmus helyes, bináris, a kiemelés megmaradt, nem hallható zaj. HR = 96 per perc.

A sugárirányú artériák pulzusa mindkét oldalon azonos, szinkron. BP a bal karon = 180/90 mmHg, jobb kar = 180/90 mmHg.

A nyelv nedves, tiszta. A száj ürege tisztítható.

A hasüreg rendszeres formájú, a köldökzsinórt nem növelték, a hüvelyi hibákat nem határozzák meg. Amikor a has tapintása puha, fájdalommentes. A máj határa 11 (0) '10'8 cm A máj éle sima, rugalmas. A lép nem tapint.

Ha látni kell, az ágyéki régió nem változik. Az "effleurage" tünete mindkét oldalon negatív. Az ureteral pontok tapintásának morbiditása hiányzik.

Az élettani beadás normális.

Előzetes diagnózis:

Arteriális hipertónia II fokozat, II. Stádium, kockázat - 3, CHF - IIFK.

Sop. A diploma túlsúlya (WHO)

Felmérési terv:

1. A vér általános elemzése

2. A vizelet általános elemzése

3. A vér biokémiája

kezelés:

1. Nifedipin 10 mg naponta háromszor

2. B11,0 ml-es vitamin napi 1-szer.

Beteg levél:

098721, 10.02.07 és 20.02.07 között.

Az elsődleges megjelenés regisztrációjának hibái:

1. Formálisan a terapeuta vizsgálata összhangban van a tervvel. De a páciens panaszai a szinkopóta állapotokról a neurológiai állapot adatait kiegészítik.

2. Az előzetes diagnózis megfogalmazása általában összhangban van az AH nómenklatúrájával. Kell figyelni, hogy az a tény, hogy a diákok gyakran elfelejti, hogy adja meg a mértékét a funkcionális károsodás a készítményben a diagnózis (CHF, NAM, krónikus veseelégtelenség, a Szövetségi Adóhivatal, és így tovább.). Abban az esetben, ha a beteg nem rendelkezik funkcionális elégtelenséggel, 0 fokot kell feltüntetni. Ebben a példában a mértéke szívelégtelenség, mondta a diagnózist nem felel meg a klinikai képet, és helyénvaló lenne megfogalmazni az elsődleges diagnózis „Hypertension IIstepeni, IIstadii kockázat - 3, CHF - 0 FC.”

Baklövést, hogy a készítmény a diagnózis figyelmen kívül szövődménye a magas vérnyomás - magas vérnyomásos krízis, amely szintén egy bonyolult pálya, de biztosan nem finomított képet szövődmények. Helyes megfogalmazás lenne: „A hipertóniás krízis, bonyolítja az akut hipertóniás encephalopathia (nem lehet kizárni vertebrobasilaris TIA-basilaris medence).

3. A helyi terapeuta taktikusan helytelen tettei. A bonyolult válság jelenléte az alapja a sürgősségi ellátásnak és a későbbi kórházi kezelésnek. Amint azt gyanították sürgős neurológiai patológia, ha működik egy adott időpontban neurológus a klinikán, akkor el kell végezni A beteg vizsgálata (cito!), És közösen határozzák meg a profilt rekesz, amelyben a beteg (terápiás, neurológiai) küldjük.

4. A felmérési terv nem felel meg a szabványnak. A rögzített "vérbiokémia" az orvos írástudatlanságát jelzi, mivel nem tudja megfejteni azt, amit az orvos tervezett. Ebben az esetben a vér és a vizelet általános klinikai tesztjein felül a felmérési tervnek tartalmaznia kell:

· A vérnyomás és pulzusszám ellenőrzése, naplózása;

· Kálium, kreatinin, glükóz, lipid spektrum (OXC, HDL, LDL, trigliceridek) meghatározása;

· A fluorográfia elvégzése (valamint a nőgyógyász vizsgálata a nők esetében évente egyszer kötelező);

· A szemgyógyász (szem fundus) és a neurológus (cito!) Vizsgálata.

További kutatási módszerek (a szív ultrahangja, a vesék ultrahangja, az agy MRI, stb.) Szükségességét az elsődleges diagnózis eredményei határozzák meg.

5. Ismét felhívjuk a figyelmet arra, hogy szükség van sürgősségi terápiára vérnyomáscsökkentő vérnyomás elleni válság esetén.

6. A tervezett kezelés nem felel meg a modern szabványoknak:

· A nifedipin rövid hatású hatása nem alkalmazható az AH hosszú távú terápiájában;

· A nifedipin-csoport készítményei képesek növelni a szívfrekvenciát, az eredeti tachycardia körülményei között ez a gyógyszer nem optimális;

· Nincs bizonyítékalapú kezelés vitaminokkal az AH-val;

· A gyógyszerek adagolásának időtartama nem javallt a parenterális formák adagolásának módján.

7. A betegszabadság 11 napig nyitva tart, ami szigorúan tilos. A következő megjelenés napját nem nevezik ki. Rendszerint akut betegségek esetén a beteg állapotát 3-4 nap elteltével ellenőrizzük, így a fogyatékossági kártya csak ebben az időszakban nyílik meg.

Ebben az esetben, ha a beteg sürgősen kórházba kerül, a rokkantsági lap nem nyílik meg. A kórházi ellátás megtagadása esetén (járóbeteg-kártya kiadása esetén) a kerületi orvos vagyontárgya a következő napon kerül kijelölésre.

Egy járóbeteg beteg naplója:

panaszokgyengeség, fáradtság.

dinamika: az 5 mg / nap és a diroton 10 mg / nap dózisú terápia hátterében megállapítja, hogy a vérnyomás fokozatosan csökken 140/90 Hgmm-re. és a pulzusszám 72 per percre csökken. A terápiát jól tolerálják.

célkitűzés:az állapot kielégítő; Tiszta tudat; pozíció aktív. Normális színű bőr és látható nyálkahártyák, nincs bőrkiütés; tela = 36,4 ° C A légzés a tüdőben hólyagos, nincs zihálás; BH = 16 percben.

A szív hangja tiszta, a ritmus helyes. Pulzusszám = 70 per perc. Vérnyomás = 130/80 Hgmm

A hasüreg puha, fájdalommentes tapintással.

Az ágyéki régió nem változik, az "effleurage" tünete mindkét oldalon negatív.

Az élettani beadás normális.

kezelés: a terv szerint.

Beteg levél: 2007. február 13-tól 2007. február 17-ig. A megjelenés 2007. február 17-én

ERROR:

1. Minden napló elején feltüntetni kell egy szakértői anamnézist. Ebben az esetben "a beteg lista № 098721 a 10.02.07-12.02.07 (3 nap)".

2. A járóbeteg-kártyán nincs laboratóriumi-instrumentális adatok értelmezése.

3. A diagnosztikai és orvosi intézkedések nem orvosolódnak a normában észlelt eltérésekkel kapcsolatban. A páciensnek hiperkoleszterinémia volt (főleg az LDL koleszterinszintje 5,1 mmol / l volt), amely a statin csoportba tartozó gyógyszereket ír elő. A páciensnek EKG-jelei vannak a bal kamrai hipertrófiának, ezért az indoklás a szív ultrahangjának kijelölése a myocardiális remodelling fokának meghatározására. A hiperkoleszterinémia mindig hipotireózisos differenciáldiagnózist igényel (TTG, CT4 vizsgálat).

A beteglista № 098721 10.02.07-18.02.07 (9 nap)

panaszok nem jelenik meg. A terápiát jól tolerálják.

A dinamikában:a 120-130 / 80-85 Hgmm tartományba eső vérnyomás önmegfigyelés naplójában. A pulzusszám 64-72 perc.

tárgyilagosan: az állam kielégítő; Tiszta tudat; pozíció aktív. Normális színű bőr és látható nyálkahártyák, nincs bőrkiütés; tela = 36,3 ° C A légzés a tüdőben hólyagos, nincs zihálás; BH = 16 percben.

A szív hangja tiszta, a ritmus helyes. Pulzusszám = 68 per perc. BP = 120/80 Hgmm.

A hasüreg puha, fájdalommentes tapintással.

Az ágyéki régió nem változik, az "effleurage" tünete mindkét oldalon negatív.

Az élettani beadás normális.

Beteg levél: zárt, 2007.02.19-től dolgozik.

ERROR:

1. A feltöltéskor nincs utalás arra, hogy a betegnek folytatnia kell a kezelést.

Ebben az esetben:

Concor 5 mg / nap hosszú ideig.

A Diroton 10 mg / nap hosszú.

Vasilip10 mg naponta egyszer naponta esti sokáig.

2. A kijelentkezéskor nincs klinikai diagnózis.

3. A következő megjelenés dátuma nincs megadva. Ebben az esetben - a vérnyomás monitorozása, 3 hónap elteltével a CK, az ALT / AST (ezeknek az enzimeknek a vizsgálata a standard sztatinok előírása) eredményei.

Módosított diagnózislap formanyomtatvány

A Szovjetunió Egészségügyi Minisztériuma

(a kezelés és a profilaktikus intézmény neve)

AZ AMBULATORY SICK MEDIÁLIS CÉLKITŰZÉSE

beteg M kódja

1. Vezetéknév __________________ 2. Keresztnév, utónév _____________________________________

3. Születési dátum _________________ 4. Tel. házban. ________________ sl. __________________

5. Cím ________________________________ 6. Munkahely (tanulmány)

7. Orvosi vizsgálathoz csatolva:

7.1 Ebben az intézményben _________________________________________________________

(az orvosi rész száma / neve)

7.2 Egy másik intézményben _________________________________________________________

Csoportos és R-vér kiegészítő _________________________________________________

A reakció típusa _____________________________________________________________________

Vérátömlesztés (ha, mennyi) ________________________________________________

Védőoltások (mikor, mi) ___________________________________________________________

Sebészeti beavatkozások ____________________________________________________

Diabetes mellitus ________________________________________________________________

Fertőző betegségek ______________________________________________________

Az orvosi nyilvántartásból származó népszámlálás epicrisis *

Teljes név ______________________________________ Ez a klinika felügyelete alatt 19..

Az adagolókészülék megfigyeléséből áll: igen, nem (aláhúzás). Fogorvosi regisztrációs csoport ________________________________________________________________________________

Hozzáférhetőség és fogyatékossági csoport ___________________________________________________

Az alapbetegség diagnosztizálása: ___________________________________________________

A kimutatásának dátuma 19..

Egyidejűleg előforduló megbetegedések kimutatásának időpontjaival ___________________________________

* Ez kiegészül egy finomított diagnózis lapokkal.

A legfontosabb diagnosztikai vizsgálatok eredményei

Információk a kórházi ápolásról

További információk az orvos számára (különösen a betegség lefolyása, kezelése stb.)

Dátum (nap, hónap, év)

meggyőző (frissített) diagnózisok

először megállapított diagnózisok (megjegyzés +)

beleértve az első alkalommal orvosi vizsgálaton alapulókat is (megjegyzés +)

3. Látótávolság

4. Intraokuláris nyomás

5. A hallás acuitása

7. Vérnyomás

9. A szájüreg vizsgálata (a fogak állapota)

10. Vérvizsgálat:

11. Urinalízis: fehérje esetében

14. Nőgyógyászati ​​vizsgálat kenettel történő felvétel során

15. Ujj-rektális vizsgálat

Rekordlemez a kábítószerek és kábítószerek kinevezéséről, ami fájdalmas függőséghez vezethet

A gyógyszer neve

A terapeuta felmérése (elsődleges)

Dátum _________________ Panaszok: __________________________________________________

Bőr: szokásos _______________________________________________________

Nyirokcsomók: _____________________________________________________________

Csatlakozások: (nem) megváltozott ___________________________________________________________

Zev: tiszta, hiperémia. A mandulák: normál, laza, kibővített, csökkentett. Légzésszám __________ min. A tüdőben: hólyagos légzés ______________________

Számos (száraz, zümmögő, füttyentő, nedves, szonzó).

Az ütős hangzás zavara a térségben _________________________________________

Szívhangok: tiszta, tiszta, elfojtott (I, II), II. Akcentus. Az aortán; Szisztolés zörej - a II. Interkóstális tér csúcsán a jobb oldalon, diasztolés a csúcson, a Botkin ponton: III és IV hangok a csúcson. BP ülő ülés _____________ hazugság ___________ Pulzus ___________ ud. percekben, _________________________________________________________________________________

ritmikus, töltés és feszültség kielégítő, jó, feszült. ____________________________________________________________________________

Nyelv: tiszta, nedves, fehér, sárgásfehér bevonattal bevont, puha has, duzzadt; tapintással - kiömlött korlátozott gyomortáji fájdalom, a középső és alsó harmadában a gyomor (jobbra, balra a középvonaltól), a jobb felső negyedben, a Chauffard zónában __________________________________________________________________________________

Izmos védelem _________________________________________________________________

A máj nem tapintható, a hypocondriumból kitünik, __________________ lásd

Az ív _______________ tömörítve _________________________________________

Széklet: normál, instabil. Székrekedés, spasztikus, atonikus.

A vizelet normális, fájdalmas, gyors.

További információk: ______________________________________________________

________________________ "D" megfigyelési csoport (D1, D2, D3) ______________________

Módosított diagnózislap formanyomtatvány

1987. december 31

AZ ORVOS KÁRTYA ÚJ FORMÁJÁNAK BEVEZETÉSÉRE

A járóbeteg-klinikák elsődleges orvosi dokumentációjának egyszerűsítése érdekében gondoskodjon az egységesítésről és a megbízhatóságról

1. Egy ambuláns beteg orvosi igazolványának új formája. N 025 / y-87 (1. melléklet).

2. Tipikus utasítás az orvosi járóbeteg-ellátás új formájának fenntartására - f. N 025 / y-87 (2. melléklet).

3. A lista az elsődleges formája az orvosi leletek, belépett a rend a között az Egészségügyi Minisztérium 1980/10/04, N 1030, további felhasználás tárgyává teszi a módosított (3. melléklet).

4. Az elsődleges orvosi dokumentáció azon formáinak jegyzéke, amelyek a 04.10.80. Sz. ENSZ Egészségügyi Minisztériumának 1030. sz.

1. Az Unió egészségügyi miniszterei és autonóm köztársaságok, egészségügyi hatóságok vezetője:

1.1. Adjon az április 1, 1988 bevezetése egy új formája orvosi látlelet járóbeteg valamennyi egészségügyi létesítmények, vezető járóbeteg-ellátás, ami szervezni a saját replikációt a szükséges összeget.

Amíg a járóbeteg orvosi lapjának új formája nem kerül nyilvánosságra, tartsa nyilván az f. N 025 / у, amelyet a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának N 1030 10.10.1980-i rendelete jóváhagyott a rendelkezésre álló formanyomtatványok teljes körű felhasználásához szükséges kiegészítésekkel.

1.2. Az egészségügyi intézmények vezetőinek, az ambuláns klinikák orvosainak utasítása az orvosi járóbeteg-ellátás új formájának lefolytatására vonatkozó eljárásról.

1. Az orvosi dokumentáció lefolytatásának állandó ellenőrzése, az orvosi-diagnosztikai folyamat minősége. Nem specifikált diagnózis esetén az osztályvezetőt fel kell tanítani, hogy konzultáljon a betegekkel a betegség 3. napján.

2. A Főigazgatóság a gyógyító-megelőző ellátás az Egészségügyi Minisztérium, a Szovjetunió (elvtársnak. Kalinini VI), mielőtt április 1, 1988, hogy dolgozzon ki egy új orvosi jelentés formájában járóbeteg kábítószer, a neuropszichiátriai klinikák, osztályok (hivatalok).

3. Hivatal Egészségügyi Minisztérium Egészségügyi Statisztikai (Vol. Church GF) március 1. előtt 1988. felülvizsgálja a formák elsődleges orvosi rekordokat ambuláns.

4. Az ukrán SSR egészségügyi miniszteréhez, Romanenko AE elvtárs:

4.1. Megvalósítása 1988. július 1-december 30-ig 1989-ben egy kísérlet, hogy vezessenek be a munkát a járóbeteg Lviv újfajta egészségügyi nyilvántartás járóbeteg tartásával, hogy a kezében a beteg.

4.2. Előkészítő munkát és szisztematikus ellenőrzést biztosítson a kísérlet során.

5. A Szociális Higiéniai és Egészségügyi Intézet igazgatója. N. Semashko V. Ovcharova:

5.1. A kutatási tervbe beleillik az orvosi járóbeteg-ellátás új formájának jóváhagyása, a beteg kezében lévő tárolásával.

5.2. A kísérleti körülmények között a lakosság számára nyújtott orvosi segítségnyújtási eljárás kidolgozását és jóváhagyását a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1988. április 1-jéig benyújtja.

5.3. Szervezeti, módszertani és tanácsadási segítséget nyújtson a kísérletben részt vevő egészségügyi intézmények számára.

5.4. Összegezzük a kísérlet eredményeit egy orvosi járóbeteg-kártya új formájának bevezetésével, a páciens kártyájával a páciens kezébe, és az eredményeket az 1990. március 1-je előtt benyújtsuk a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának.

7. A megbízás a munkához szükséges másolatok számában megszorozható.

8. úgy semmisnek szabvány kitöltési útmutatójának „orvosi feljegyzések járóbeteg” (p. 025 N / y) jóváhagyta, 1983/06/20 N 27-14 / 70-83.

A megbízás végrehajtásának ellenőrzését a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának Orvosi és Megelőzési Főigazgatóságának vezetője bízza meg. VI Kalinin.

a minisztérium megbízásából

1987. december 31-től 1338-ig

A Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának rendje

1987. december 31-től 1338-ig

A Nagy Honvédő Háború (SA) érvénytelen N

A Nagy Honvédő Háború résztvevője. N

A Szovjetunió Egészségügyi Minisztériuma

(a kezelés és a profilaktikus intézmény neve)

AZ AMBULATORY SICK MEDIÁLIS CÉLKITŰZÉSE

beteg M kódja

1. Vezetéknév __________________ 2. Keresztnév, utónév _____________________________

3. Születési idő ____________ 4. Tel. ház.____________ сл. _________________

5. Cím __________________________ 6. Munkahely (tanulmány) _________________

7. Orvosi vizsgálathoz csatolva:

7.1. Ebben az intézményben ___________________________________________________

(az orvosi rész száma / neve)

7.2. Egy másik intézményben ___________________________________________________

CSOPORT ÉS P-VÉDŐ TARTOZÉKOK _____________________________________________

A reakció típusa _________________________________________________________________

VÉRFELFÚZIÓ (ha hány) __________________________________________

PRIVATIZÁCIÓ (mikor, mi) _____________________________________________________

KÜLÖNLEGES INTERVENCIÓK _________________________________________________

CUKOR DIABETES _____________________________________________________________

INFECTIOUS BETEGSÉGEK ____________________________________________________

Az orvosi nyilvántartásból származó népszámlálás epicrisis

Teljes név _________________ A poliklinika felügyelete alatt 19-ben lépett be.

Az adagolókészülék megfigyeléséből áll: igen, nem (aláhúzás). A csoport

Hozzáférhetőség és fogyatékossági csoport _______________________________________________

Az alapbetegség diagnosztizálása: ______________________________________________

A kimutatásának dátuma 19..

Egyidejűleg előforduló megbetegedések az észlelés időpontjaival _____________________________

- Kiegészítve egy kifinomult diagnózis lap.

A legfontosabb diagnosztikai vizsgálatok eredményei

Információk a kórházi ápolásról

További információk a következőhöz:
orvos (különösen a folyást
betegség, kezelés stb.)

A ZÁRÓ (MEGHATÁROZOTT) DIAGNÓZISOK JEGYZÉKE LISTÁJA

először
telepítve.
diagnózisok
(megjegyzés
+)

beleértve
telepítve.
először
orvosi vizsgálat
(check +)

Ezek a profilok. INSPECTIONS

3. Látótávolság

4. Intraokuláris nyomás

5. A hallás acuitása

7. Vérnyomás

9. A szájüreg ellenőrzése
(a fogak állapota)

10. Vérvizsgálat:

11. Urinalízis:
a fehérjére

14. Nőgyógyászati ​​vizsgálat
kenetet vesz

15. Ujjkutatás
végbél

A KÁBÍTÓSZER-KÁBÍTÓSZEREK NEMZETKÖNYVE

MEZŐK ÉS GYÓGYSZEREK, ESETEK

VÁRHATÓ IDŐSZAK HÍVÁSA

A gyógyszer neve

Terápiás (elsődleges)

Dátum _________________ Panaszok: _____________________________________________

Bőrborítás: szokásos ____________________________________________________

Nyirokcsomók: ________________________________________________________

Csatlakozások: (nem) megváltozott _____________________________________________________

Zev: tiszta, hiperémia. Mandulák: normál, laza, kibővített,

A légzés száma. min. A tüdőben: hólyagos légzés,. számos

(száraz, zümmögő, fütyülő, nedves, csengő). A percussal járó tompaság

hang a területen _____________________________________________________________

Szívhangok: tiszta, tiszta, elfojtott (II., II.) Akcentus. Az aortán; zaj

szisztolikus - a csúcson a II. intercostális térben, a jobb oldalon, diasztolés - a

a felső, a Botkin: III és IV tónusú tetején. BP ül. lefeküdtem..

Pulzus _______________ ud. perceken belül. ritmus, töltés és feszültség

kielégítő, jó, feszült. ________________________

Nyelv: tiszta, nedves, fehér, sárgásfehér bevonattal bevont, puha has,

sértődnek; amikor a tapintás - diffúz, korlátozott érzékenység epigastriumban,

középső és alsó harmadát (jobb, bal, középső vonal) a jobb oldalon

hypocondrium, Shoffar zóna __________

Izmos védelem _____________________________________________________________

A máj nem tapintható, a hypocondriumból kiugrik. lásd Edge.

Széklet: normál, instabil. Székrekedés, spasztikus, atonikus.

A vizelet normális, fájdalmas, gyors.

További információk: ______________________________________________________

_____________________ A megfigyelés "D" csoportja (D1, D2, D3) ____________________

B / L N _______________________ Határidő ______________________________

Aktív látogatás _____________________ Újrahívás _____________________

AZ EPIKRIZÁLÁSI FOKOZAT A WCC-en

Dátum _________ b / lap __________ __________ nap ____________

Az állapot dinamikája és a folyamatban lévő kezelés _____________________________________

Szükséges kiterjeszteni a b / lapot a "." 19.. előtt.

CONSULTING CONSULT. BRANCH

Dátum ___________________ Ellenőrzési adatok _____________________________________

Ajánlások a kezelőorvos számára _________________________________________________

Szakértői döntés: a b-lista meghosszabbodik _____________-ről _______________________

Head. ága _________________________________

A CARDIOLÓGIA ELLENŐRZÉSE (elsődleges)

Dátum _______________ Panaszok _________________________________________________

Bőr borítások: szokásos ________________ szín ____________________________

páratartalom ____________________________ puffadtság ____________________________

Nyirokcsomók __________________________________________________________

Csuklók: (nem) megváltozott _______________ (anélkül) fájdalmas ______ szín ________

konfiguráció mentve (nem) _______________ puffadtság ______________________

kontraktúra, ankylosis ________________________________________________________

Zev _________________________________ Kárpitosok _____________________________

Tüdő: Vesikuláris légzés, zihálás (száraz, nedves stb.) __________

Kardiovaszkuláris rendszer: a szívhatár _________________________________

Impulzus ____ ud. min. (nem) ritmikus, töltés (nem) kielégítő ___

jó, ___________ feszült, csúcsteljesítmény __________________________

Hangok _______________ Hangjelzés hangja ______________ Hangok _____________________

a nagy hajók fölött ____ AD: ____ ____ fekvő ____ bal kéz ____ jobb ___

A máj _________ a hypocondriumtól ___ cm-ig terjed, _____ kondenzálódik ________

Spleen __________________ Почки __________________________________________

Mr. Pasternatsky ___________________ Vizelkedés __________ Elnök ________

__________________________________________ A megfigyelés "D" csoportja (D1, D2, D3)

B / L N ________ Időtartam _______________ Aktív látogatás ______________________

Doktor _______________________ Megjelenés a klinikán __________________________

A RHEUMATOLÓGIA ELLENŐRZÉSE (elsődleges)

Dátum _______________ Panaszok _________________________________________________

Bőr borítások: szokásos ________________ szín ____________________________

páratartalom _________ puffadtság ___________ Nyirokcsomók ________

Csuklók: (nem) megváltozott _______________ (anélkül) fájdalmas ______ szín ________

konfiguráció mentve (nem) _______________ puffadtság ______________________

Az ízületi funkció zavarai ___________________________________________________

Zev _________________ Almonds ___________ Fény: __________________________

Kardiovaszkuláris rendszer: a szívhatár _________________________________

Impulzus ____ ud. min. (nem) ritmikus, töltés (nem) kielégítő ___

jó, ___________ feszült, csúcsteljesítmény __________________________

Hangok __________ Kiemelés ________ hangjelzés ______________ Hangok __________________

a nagy hajók fölött ____ AD: ____ ____ fekvő ____ bal kéz ____ jobb ___

A máj ___________ a hypocondriumból ______ látszik, __________ kondenzálódik

Érzékenység ________________ __________________________________________________________________________

Mr. Pasternatsky ___________________ Vizelkedés __________ Elnök ________

__________________________________________ A megfigyelés "D" csoportja (D1, D2, D3)

B / L N ________ Időtartam _______________ Aktív látogatás ______________________

Doktor _______________________ Megjelenés a klinikán __________________________

AZ ENDOKRINOLÓGIA ELLENŐRZÉSE (elsődleges)

Dátum _______________ Panaszok _________________________________________________

Testmagasság ____________ magasság ______________ lásd súlya __________________ kg.

izomtónus ______________________ elhízás mértéke ___________________

Bőr: szokásos, turgor ______, bőr és nyálkahártyák festése ___

__________ nedvesség _____________, pigmentáció __________, duzzanat ___________

Másodlagos szexuális jellemzők: megfelelnek a nemnek és a kornak, elmaradottaknak,

koraszülés, libidó, szexuális szőrszálak, menstruációs ciklus ______

Pajzsmirigy: változatlan, növekedés I, II, III, IV. St., Konzisztencia

____, mobilitás ______, érzékenység ______, csomópontok ______, tachycardia ____,

súlycsökkenés _______, kezek remegése _________ exophthalmos, Gref tünetei stb. ___

Arc és végtag ödéma _______, száraz bőr ______, hidegség ______,

álmosság ________, székrekedés __________. Tüdő: hólyagos légzés ________

rales (száraz, nedves, szonikus) _____________________________________________

Cardiovascularis rendszer: szívhangok _________, zaj _____________________

Vérnyomás ____________ mm Hg. Art. Impulzus __________ percben, (nem) ritmikus ______

Hasi: puha, ___________________, fájdalmas _____________________________

Máj _________________________ Vén __________________________________

Neuropszichológiai állapot ___________________________________________________

További információk _______________________________________________________

B / L N ________ Időtartam _____ Aktív látogatás ________ Ismétlődő részvétel ________

OTOLARINHOLÓGIA ELLENŐRZÉSE (elsődleges)

Dátum _______________ Panaszok _________________________________________________

Orr légzés _____________________________________________________________

Orrüreg: változatlan; tartalmaz ____________________________ szétválasztható

nyálkahártya ________ színek, edemás (nem), hiperémia, atrófizált; _______

polipok: vannak jelen, nincsenek, nazális kagyló ______________________________

orrszeptum: változatlan, ívelt (mérsékelten, élesen), jobb,

Nasopharynx: változások nélkül ___________________________________________________

adenoidok 1, 2, 3 elemek; más szervezetek ____________________________________

Pharynx: változatlan, vékony ____________________________________________

Mandulák (D, C) ______________________ Nyirokcsomók __________________

Hangfunkció ___________________________________________________________

Gége: változatlan ______________________________________________________

Fülek: változatlanok; külső fül (D, C) _____________________________________

hallós hús (D, C) _______________________________________________________

timpan membrán: változatlan (D, C) ___________________________________

meghallgatás: sch. D _______ m, C __________ m; RR D _______ m, C ______ m.________

Hüvelyvizsgálatok _______________ Vestibularis funkciók ___________

További információk _______________________________________________________

Vezetett manipulációk ______________________________________________________

B / L N ________ Időtartam _______________ Aktív látogatás ______________________

Doktor _______________________ Megjelenés a klinikán __________________________

AZ OKULISZT ELLENŐRZÉSE (elsődleges)

Dátum _______________ Panaszok _________________________________________________

Acuity Jobb szem bal szeme

corr nélkül. _______ corr. _______ corr nélkül. ______ corr. ________

Orbit, szem pozíció, motor: norm (D, C) ___________________

Szemhéjak: normák (D, C); Ciliarészarány: megvastagodott, mérlegek, sebek, trichiaza (D, C);

a szemhéj kötőhártya: normális, hyperémia (D, C); leválasztható: nem, egy kicsit;

nyálkahártya, göbös, habos (D, C) ____________________________________

Lacrimális szervek: normák (D, C); átjárhatóság: aktív, passzív (D, C)

Sclera: norm (D, C), conjunctival, vegyes (D, C) ______________________

Szaruhártya: átlátszó, zavarosság (D, C) ______________________________________

Elülső kamra: sekély, mély, egyenetlen (D, C): nedvesség. átlátszó

Iris: norm (D, C) ___________________ diák: norm (D, C) ________________

Lencse: átlátszó (D, C), felhős részlegesen, kötőtű, teljesen (D, C) _________

Üveges test: átlátszó (D, C), zavaros felhő, lebegő, durva, vékony

(D, C) _________________ Eye socket: optikai ideg (D, C) __________________

erek (D, C) __________________ retina (D, C) ______________________________

Látómező: normák, megváltozott (lásd a diagramot) ____________________________________

Szembelnyomás ______________________________________________________

Vezetett manipulációk ______________________________________________________

│ A látómező

B / L N _______________________________ Időtartama _____________________

Aktív látogatás _______________________ Megjelenés a klinikán _______________

A NEUROPATHOLÓGIA ELLENŐRZÉSE (elsődleges)

Dátum _______________ Panaszok _________________________________________________

Állapot ______________ AD ________________ mm.rt. Art. Impulzus __________ m

Tudatosság: tiszta, süket, sopor, kóma __________________________________

A tanulók egyenlőek, anisokória (D, C). Diplomácia nem, van. A szemgolyó mozgása

teljes, korlátozott. felfelé, oldalra. Reakció a fénybe: élve, lankadt,

5. pár: a kilépési pontok fájdalmasak D-1, 2, 3. C-1, 2, 3 ______________________

7. pár: szimmetrikus, aszimmetrikus arc, perifériás parézis, központi

8. pár: nystagmus, fülben zaj, normál hallás, leeresztett, hiányzó,

szédülés, szisztémás, nem rendszerszintű ______________________________________

9-10 pár: normális lenyelés, poperyvanie, az orrba öntött étel,

a hang rekedt, nazális, aphonia _____________________________________________

12. pár: a nyelv jobbra, balra tolódik. Hipotrófia D _____ ____ fél

Meningeal tünetek: nem, vannak; az occipitális izmok merevsége, c-m Kerniga,

Érzékenység: hypoesthesia, anesztézia, hyperstasy, Brudzinsky __________

Reflexek: a felső végtagoktól _____________ alacsonyabb ________________________

Patológiai tünetek: nem, vannak _____________________________________________

Koordináció: a normában, a Romberg pózban, a lépcsőfokok, jobbra esik; balra;

hiányzik a palcenózis során D _______ C ________ Ataxia __________

Aphasia: motor, érzékszervi, amnesztikus. Apraxia, asteriosis ___________

Mozgás betegségei: Nem, van. Hyphemia __________ Paraplegia __________

Tetraplegia _______ Monoplegia ______ Hemiparesis ________ Paraparesis ________

Tetraparez ____________________________ Monoparez ___________________________

Autonomikus idegrendszer: dermographism rózsaszín, piros, fehér, széles,

szűk, gyorsan eltűnik, a tenyér, a lábak hiperhidrosisza _________________________

Érzelmi szféra: érzelmileg labilis, torlódás, letargia, adanámia;

Perifériás idegrendszer: Lassega tünete _____________________________

tünet Neri _________; ültetési tünet ____________ és egyéb tünetek _________

A hátsó izmok állapota ______________, a gerincmozgások mennyisége ____________

Vezetett manipulációk: _____________________________________________________

B / L N ________ Időtartam _______________ Aktív látogatás ______________________

Doktor _______________________ Ismétlődő részvétel ______________________________

A SURGEON ELLENŐRZÉSE (elsődleges)

Dátum _______________ Panaszok _________________________________________________

Bőrborítások ______________________________________________________________

Nyirokcsomók __________________________________________________________

Mozgásszervek: felső végtagok _________________________________________

alsó végtagok ___________ (színes, szakaszos claudication, bőr hőmérséklete

érzés, pulzáció, érrendszer) ____________________________________

Csatlakozások: (nem) megváltozott ______________________________________________________

Nyelv: tiszta, bevont, nedves, száraz _______________________________________

A has: puha, felfújt, tapintással, gyengédség diffúz, korlátozott ____

Izomvédelem: ____________________________________________________________

Máj: (nem) tapintható ___________________________________________________

Széklet: normál, instabil, székrekedés ______________________________________

Rectum: (kisülés, aranyércsomó, infiltráció, ujj

vizsgálat, tapintás a régióban. coccyx) _______________________________________

További információk _______________________________________________________

Vezetett manipulációk ______________________________________________________

B / N N ________________________ Határidő _________________________________

Aktív részvétel ________________ Megjelenés a klinikán _____________________

AZ UROLOGY ELLENŐRZÉSE (elsődleges)

Dátum _______________ Panaszok _________________________________________________

Célkitűzés: nyelv ________________________, hasa ____________________

vesék _____________________________, hólyag _________________________

Külső nemi szervek _____________________________________________________

A vizelet kiválasztása _____________________ prostata ____________

A vér vizeletürítése __________________________________

Instrumentális felmérés _______________________________________________

B / L N _________________ Határidő __________________ Az orvos aláírása _______________

Dátum _________________________ │ Vizsgálat

BEFEKTETÉS a beteg számára influenza, akut légzőszervi betegség, angina (primer)

Dátum _________________ A poliklinikában, otthon (aláhúzás)

Panaszok: fejfájás, hidegrázás, orrfolyás, fájdalom

szem, mellkas, izmok, köhögés, torokfájás Kezelés:

mérsékelt, erős, kicsi, gyenge ______ (Mód: ágy, otthon,

Kezdet: hirtelen, fokozatos, járóbeteg után)

_________ fok. C, Pulse ________ AD _________

Általános állapot: kielégítő.,

Sze nehézség, nehéz. Tonsillák: duzzadt,

hyperémia, raidek _______________________

Bőr: száraz, nedves, tiszta

Szív: tónusok tiszta, elfojtott, süket _______

Fény: hólyagos, kemény, lélegzõ légzés

(száraz, nedves, szonikus) ____________________

Hasi: puha, fájdalommentes, fájdalmas,

Diagnózis: alap ____________________________ B / L N ______________________

______________________________________________-tól _____ -ig ______ 19..

Aktív látogatás, részvétel a

Doktor ___________________ (surname) Dátum ________________________

Újra látogatás (egy poliklinikában, otthon). "_________________ 19..

Panaszok _______________________________________ Kezelés ______________________

Általános feltétel ______________________________ ______________________________

T ________ fok. Pulzus ________ A / D _________ ______________________________

Objektíven: _________________________________ ______________________________

______________________________________________ Felmérés _________________

Diagnózis ______________________________________ ______________________________

B / L _______ -tól ________________ 19-ig.. d. Konzultáció _________________

Orvos _________________________________________ ______________________________

Visszatérés (egy poliklinikában, otthon). " _________________ 19..y.

Panaszok _______________________________________ Kezelés ______________________

Általános feltétel ______________________________ ______________________________

T ________ fok. Pulzus ________ A / D _________ ______________________________

Objektíven: _________________________________ ______________________________

______________________________________________ Felmérés _________________

Diagnózis ______________________________________ ______________________________

B / L _______ -tól ________________ 19-ig.. d. Konzultáció _________________

Orvos _________________________________________ ______________________________

Dátum _________________________ │ Vizsgálat

Dátum _________________________ │ Vizsgálat

Dátum _________________________ │ Vizsgálat

a minisztérium megbízásából

1987. december 31-től 1338-ig

AZ ORVOS KÁRTYA ÚJ FORMÁJÁNAK VEZETÉSE

AMBULATORY SICKNESS N 025 / U-87

A járóbeteg orvosi igazolványa a páciens egészségi állapotát tükröző fődokumentum, és mindazoknak, akik először jelentkeztek az orvosi intézményben, betöltötték.

A klinikán minden betegnél van egy orvosi kártya, függetlenül attól, hogy egy vagy több orvos kezeli.

A kártyát minden járóbeteg-klinika, általános és speciális, városi és vidéki egészségügyi központ tölt el.

1. A járóbeteg orvosi igazolványa kitöltve:

- a tuberkulózisellenes intézményekben - az első referencián és konzultatív betegeken; a tuberkulózis-ellenes intézetnél regisztrált kontingensek esetében a tuberkulózisban szenvedő beteg orvosi nyilvántartását kitöltik (081 / y);

- dermatovenerológiai intézményekben - bőrbetegségben szenvedő betegeknél és betegeknél, konzultáció céljából; szenvedő betegeknél a szexuális úton terjedő betegségek töltött térképen nemi betegség betegeknél (p 065 N / in.) betegek gombás megbetegedések - a beteg egészségügyi kártya gombás betegség (065-1 N f / y.);

- a női konzultációkban - nőgyógyászati ​​betegek és nők esetében, akik az abortuszt kérik; a terhes nőket és a gyermekágyakat a terhes nő és a gyermekágy egyéni kártyájával tölti fel (111. szám).

2. A feldsher-szülészállomásokon és az egészségügyi központokban a járóbeteg betegek orvosi igazolványa helyett járóbeteg betegek naplóját jegyzik (N 074 / y fájl).

Az új orvosi kártyák egyidejű bevezetésével az orvosi szakrendelők, a körzeti ápolónők és az ápolónők egyaránt részt vesznek a járóbeteg-klinikák munkájában, hogy kitöltsék az elülső oldalt (útlevéladatok). A fő ápolónő feladata az összes munka, és az idősebb nővérek a terápiás részlegeknél vannak.

Orvosi járóbeteg térkép áll formák hosszú távú információ és űrlapok a működési adatokat. Üresek közé tartoznak a hosszú távú információs jel jel végső diagnózis felvétel lap, adatlap rutin ellenőrzések és a felvétel cél a kábítószerek. Az orvosi rekord kemény burkolatához előre rögzítettek (a nyomdában). Üresek az operatív információk közé formalizált betétek rögzítésére a beteg első kezelést követően az alábbi szakemberek: körzeti orvos, kardiológus, reumatológus endokrinológus, sebészet, urológia, neurológus, audiológus, optometrista, és az influenza beteg fülébe, akut légúti betegség, angina, felvételi konzultáció fejét. osztály, a színpadi epikrisis a WCC-ben, egy ismétlődő látogatás betét. Forms operatív információk beillesztése a fésűkagyló betegkártyát a kitöltött űrlapot, mint a kezelés a beteg egy speciális járóbeteg és otthon.

Hosszú távú információk a betegről.

A "Jelzőjelek" formanyomtatványt bármely szakterület orvosja töltse ki a jelen táblázatban felsorolt ​​megjelölések jelenlétében vagy észlelésében. A megadott adatokat az orvos aláírása és bélyegzője igazolja.

"A végleges (frissített) diagnózisok listáját" minden betegség minden szakembere egészíti ki, amelyről a beteg a jelentéstételi évben ezt az intézményt alkalmazta. A páciens életében először felfedezett betegséget először a pluszjel (plusz) felismerésével és jelzésével kell kezelni. Ebben az esetben, ha a betegség kialakulása során betegség esetén jelentkezik, akkor a "+" jel a 3. diagramba kerül; ha a betegség fizikai vizsgálat során észlelhető, akkor a "+" jel a 4. oszlopba kerül. Azokat a betegségeket, amelyek többször előfordulhatnak (tonsillitis, influenza, akut légzőszervi fertőzések, tüdőgyulladás, trauma stb.), Először észlelik, és plusz (plusz) jelzéssel vannak ellátva. A krónikus betegség, amellyel a beteg az elmúlt években konzultálta a jelentéstételi évben végzett kezeléssel, újból hozzáadódik a laphoz, de a "-" (mínusz) jelzéssel.

Azokban az esetekben, amikor az orvos nem tud pontos diagnózist készíteni a beteg első kezelésénél, a feltételezett diagnózist fel kell jegyezni az aktuális megfigyelési oldalon, csak az első látogatás időpontja szerepel a lapban a meghatározott diagnózisok rögzítéséhez. A diagnózist a specifikáció után írja be.

Abban az esetben, ha a "lapon" átadott és feljegyzett diagnózist másikra cserélik, a rossz diagnózis átkerül és az új diagnózist az első kezelés dátumának megváltoztatása nélkül adja meg.

Ha a beteg egyidejűleg vagy következetesen több, etiológiailag nem kapcsolódó betegséget észlel, akkor mindegyikük szerepel a "lapon".

Blank „Ezek a profilok. Vizsgálatok” tele van az évente szűrések. 5 évig tervezték. A felmérés 15 attribútumok (magasság, súly, a látásélesség, a szemen belüli nyomást, hallás képességére, pneumotachometry, vérnyomás, EKG, ellenőrzés a szájüreg, vérkép, vizeletvizsgálat, mellkas röntgen, mammográfia, nőgyógyászati ​​vizsgálat a vevő kenetet, digitális kutatási vonal bél). A felmérés eredményei készülnek a tárgyévben száma az irodában, ahol elvégezték a megfelelő vizsgálat vagy a beteg.

A lap rögzítésére cél a kábítószerek és a gyógyszerek okozhatnak függőséget, amely tartalmazza az összes nyilvántartást a felíró orvos klinikák (függetlenül specialitás), a kábítószerek és az összes többi gyógyszer is okozhat függőséget (a lista bejelentette információk Egészségügyi Minisztérium betűk a Szovjetunió az egészségügyi Minisztérium, az Unió és az autonóm köztársaságok, a területi, regionális egészségügyi szervek).

A gyógyszerek felírásának érvényességét (az 1987. január 29-i N 149-DSP Egészségügyi Minisztérium megbízatásának 3.5. Bekezdését) orvosi és megelőző intézmények vezető orvosaira bízzák.

Minden esetben minden formanyomtatványt egyértelműen fel kell tölteni és alá kell írnia az orvosnak.

Szúr „Ellenőrzés terapeuta”, „Egy influenza beteg fülébe, akut légúti fertőzések, torokfájás”, „Ellenőrzés kardiológus”, „Ellenőrzés reumatológus”, „ellenőrzési endokrinológus” tele elsődleges kezelésében az orvosok terápiás profilt. A vizsgálat során a beteg vagy a kiindulási orvosi vizsgálat a tervhez, amely elérhető formában. Minden alapot - hangsúlyozza a norma és patológia szerepel a megfelelő oszlopban. A beteg újratárgyalása után elkészül az "Újbóli vizsgálat". Amikor a felvétel ismételt vizsgálat eredményeinek bevezetése csak dinamikája a beteg vizsgálat adatait, vizsgálati és kezelési letiltás. Mindezek a betétek egymás után a kezelés a beteg van ragasztva az orvosi kártya fedelét.

A "Stage epicrisis on VKK" betétet a beavatkozó orvos tölti ki a munka ideiglenes munkaképtelenségének vizsgálatára vonatkozó kérdésekben. Ennek a lapnak a hátlapja "A tanszék vezetőjével folytatott konzultáció", amely további vizsgálatokat, diagnózist, kezelést, rehabilitációs terápiát, munkaképesség-vizsgálatot és foglalkoztatást javasol.

Szúr „Ellenőrzés sebész”, „Ellenőrzés otolaryngologist”, „nézze szemész”, „nézze neurológus”, „Survey urológus” tele az elsődleges kezelés a szakemberek. A terapeutáknál leírt betétek ugyanúgy töltődnek be. A megismételt látogatások nyilvántartása további formanyomtatványokon történik.

A vizsgálatok és vizsgálatok eredményei, a fekvőbetegek végső epikrisa, beillesztésre kerülnek az orvosi kártyára.

Liner „Census esettörténete orvosi kártya” belépő információt betegnek egy intézmény által jóváhagyott új formái orvosi feljegyzések járóbeteg valamint a tervezés orvosi feljegyzések az archívumban. Ezt kiegészíti egy finomított diagnózis lap.

A kórházban kórházi ápolás esetén egy poliklinikával kombinálva a kártyát áthelyezik a kórházba, és tárolják a beteg orvosi chartáján. Miután a páciens kiszabadul a kórházból vagy halála után, a járóbeteg orvosi igazolványa a kórház orvosával folytatott epikrizisével visszatér a poliklinikához. Abban az esetben, a beteg halálát egyidejűleg a kiadását az orvosi igazolás a halál a térképen tartott nyilván a dátumot és a halál okát. Az elhunyt orvosi kártyái eltávolításra kerülnek az aktuális kártyafájlból, és átkerülnek az egészségügyi intézmény archívumába.


Kapcsolódó Cikkek Hepatitis