A hepatitis C-t új protokollokkal kezelik

Share Tweet Pin it

A modern gyógyszereknek köszönhetően a hepatitis C vírus a betegek 99% -ában kezelhető. Azonban a vizsgálatok azt mutatják, hogy eddig a fertőzés szinte a fő oka a krónikus májbetegség kialakulásának. Egyes becslések szerint több mint 180 millió ember él a krónikus hepatitis C formában a világban, de a nyilvánvaló tünetek hiánya miatt nem is tudják. Amikor a betegséget észlelik (általában véletlenül), kiderül, hogy a májkárosodás nemcsak visszafordíthatatlan, hanem a standard kezelés hátterében is előrelendülhet. Ezért az Európai Mezoterület Egyesület (EASL) a Hepatology folyóiratban megjelent következő jelentésében a hepatitis C diagnózisára és kezelésére vonatkozó három fontos szempontra összpontosít.

Először is, Az európai kutatók sürgette az orvosokat, hogy végezzenek átfogó vizsgálatok a kezelés előtt azonosítani ok-okozati összefüggést a fejlesztés fertőzés és a máj állapotát. Például különösen fontos meghatározni a fibrózis súlyosságát, ha vannak ilyenek. Ez jelentősen befolyásolja a kezelés rendjét. A fibrózisban és a cirrózisban szenvedő betegek még a terápia után is különleges megfigyelést igényelnek. A tudósok arra is rámutatnak, hogy a jelöltek kezelésére minden beteg, kompenzált vagy dekompenzált krónikus májbetegség okozta krónikus hepatitis C Amellett, hogy a máj kezelésére a vírus fontos megvizsgálni a vesék, mivel a legtöbb gyógyszer kiválasztás jelentkezik a vizeletben.

Az új ajánlások, azonnali kezelés javallt betegeknél fibrózis és F3 fenti cirrhosisos koinficiáljuk HIV, és a betegek az extrahepatikus megjelenésének hepatitis C F2 fibrózis kezelésére kívánatos, de enyhe F0-1 várhat.

Másodszor, szakértők Az EASL már nem ajánlotta a pegilezett interferon alkalmazását a kezelési rendszerekben. Közvetlenül a jelentésben külön ajánlásokat találnak azok számára, akik megszakították az interferon terápiát. Valójában ez azt jelenti, hogy a hepatitis C kezelés európai orvostudományi megközelítése alapvetően megváltozik.

Harmadszor, az ajánlások a közvetlen hatású gyógyszerek komplex terápiáját hangsúlyozzák, míg a monoterápia teljesen kizárt. Beleértve a gyógyszerek európai ügynöksége által nemrégiben jóváhagyott készítmények kombinációinak alkalmazását. Mindegyik bizonyítottan hatékony és biztonságos volt számos tanulmány során. Például a sophosbuvira és a velpatasvira kombinációja alkalmas a hepatitis C valamennyi genotípusának kezelésére (drog Epclusa - Szerk.). A szakértők azonban figyelmet fordítanak arra, hogy a rendszert fejleszteni kell, figyelembe véve a betegség súlyosságát, a cirrózis kimutatását, valamint az antivirális gyógyszerek kezelésének korábbi tapasztalatait. A standard tanfolyam 12 hét, de cirrózis vagy újrakezelés esetén 24 hétre meghosszabbítható.

Protokollok a hepatitis C kezelésére a genotípus szerint

1a. Genotípus

Ajánlott a sophosbuvir terápia (drog "Sovaldi" - Szerk.) kombinálva a daklatasvirral (drog "Daklinza" - Szerk.), valamint a sophosbuvir és a lepidavir (összetett előkészítés "Harvoni" - Szerk.). Új betegek - 8-12 hétig, és ismételten - 12 hétig a ribavirinnel a rendszerben vagy 24 héten belül nélkül. Lehetséges kezelés albasvir és grazoprevir kombinációval is (drog Zepatier - Szerk.) 12 héten át a ribavirinnel, a vírusterheléstől függően.

1b genotípus Ajánlott cofosbuvir (a gyógyszer "Sowaldi" - Szerk.) kombinálva a daklatasvirral (Daklinsa készítmény - szerk.), valamint a sophosbuvir és a lepidavir (komplex készítmény "Harvoni" - szerk.) 8-12 hétig, az előző kezeléstől függően. Az elbasvir és a grazoprevir kombinációja is elfogadható (drog Zepatier - Szerk.) 12 héten belül.

2. genotípus A sophosbuvir és velpathaswir kombinációval történő kezelés lehetősége (drog Epclusa - Szerk.).

3. genotípus Azok számára, akiket korábban nem kezeltek, 12 héttel javasolt a sophosbuvira és az daklataswir kombinációja. Ismétlődő betegek esetén - ribavirin kombinációval 12 hétig vagy anélkül 24 hétig. Szintén lehetőség van a sophosbuvira és velpatasvira komplex kezelésére (drog Epclusa - Szerk.).

4. genotípus Ajánlott kezelés sophosbuvirral és lepidavirral (összetett előkészítés "Harvoni" - Szerk.), valamint a sophosbuvir és a daklatasvir 12 héten át új betegek esetében, és ismételten - ribavirin hozzáadásával 12 hétig vagy anélkül 24 hétig.

Az elbasvir és grazoprevir komplex terápia is lehetséges (drog Zepatier - Szerk.) 12 és 16 hét között a ribavirin alkalmazása a vírusterheléstől függően.

5-6. Genotípus Az új betegeket sophosbuvir és lepidavir kezelik (komplex készítmény "Harvoni" - szerk.), valamint a sophosbuvir és a daklatasvir 12 hétig, és ismételten - ribavirin hozzáadásával 12 hétig vagy anélkül 24 hétig.

Érdekes, hogy a EASL szakértők azt javasolják, a betegek kezelésére, akik korábban peginterferonovuyu terápia ribavirinnel, míg amerikai társaik (AASLD), elő ezt a gyógyszert csak azoknak, akik korábban már hatástalan kezelés alapján telaprevir, Boceprevir vagy simeprevira és és a betegek cirrhosis.

A hepatitis kezelését Izraelben különböző szakemberek ellenőrzik, akik rendelkeznek tapasztalattal a betegség diagnosztizálásában és kezelésében. Az interdiszciplináris megközelítés - amint azt az EASL ajánlja - csak segít annak biztosításában, hogy a kezelést a lehető legpontosabban írják fel, és a komplikációk és a mellékhatások veszélye minimalizálódik.

Referenciaként

Legújabb készítmények Epclusa és Zepatier olyan komplexek, két hatóanyagot tartalmazó, hogy bebizonyosodott, hatásosságát és biztonságosságát a hepatitis C kezelésére betegekben különböző genotípusok. Epclusa magában foglal egy rögzített adagolási sofosbuvir - 400 mg-os és 100 mg-os velpatasvira. A Zepatier elbasvira kombinált fix dózisú (50 mg) és grazoprevira (100 mg). Az első alkalommal a HCV kezelésére genotípusok 1-6 felnőtteknél lehet teljesen orális beadás alkalmazása révén egyetlen pirulát. 2016-ban, mind a kábítószer által jóváhagyott minőségellenőrzési Food and Drug amerikai alapok (FDA). Különösen, amikor a Zepatier vizsgálatok azt mutatták, 94-97% -os hatásfok a hepatitis C által okozott genotípus 1 és 97-100% egy betegség által okozott vírus genotípus 4. Epclusa kimutatta következetesen jó eredményeket a hepatitis C kezelésére, még genotípus a 2. és 3., amelyben a betegek korábban szükséges az alkalmazás ribavirin vagy komplex terápia.

A gyógyszerek Izraelből történő megrendeléséhez kérjük töltse ki a visszajelzési űrlapot.

Forrás: Európai Májkutató Egyesület (EASL).

Krónikus hepatitis

RCRC (a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Egészségfejlesztési Köztársasági Fejlesztési Központja)
Verzió: Archívum - A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai jegyzőkönyvei - 2010 (239.

Általános információk

Rövid leírás


protokoll "Krónikus hepatitis"

ICD-10 kódok: K 73

besorolás

A krónikus májgyulladás és a máj cirrhosisának osztályozása (amelyet a hepatológusok kongresszusa elfogadott, Los Angeles 1994).

- krónikus vírusos hepatitis (a B, C, D vírus megjelölése miatt);

- krónikus vírusos hepatitis (nem azonosítható);

- krónikus hepatitis (nem azonosítható autoimmun vagy vírusosként);

- krónikus gyógyszer, gyógyszer által indukált hepatitis;

- primer biliaris cirrhosis;

- primer szklerotizáló cholangitis;

- az elégtelenség betegsége ά1 antitripszin.

- vegyes (makro- és mikronoduláris);

- az ok nincs megállapítva.

- aktív (minimális aktivitás, mérsékelt aktivitás, éles aktivitás).

diagnosztika

Diagnosztikai kritériumok


Panaszok és anamnézis: fájdalom a jobb bordaív, a máj megnagyobbodása és zárjuk le a széleit, hányinger, amikor eszik, fáradtság, orr- és egyéb vérzés, átmeneti sárgaság, hasvízkór, máj- jelek, extrahepaticus megnyilvánulásai.


Fizikai vizsgálat: nőtt sűrű máj, extrahepaticus stigmák - teleangíektázia palmaris erythema, „lakkozott” nyelv lehet a vérzéses szindrómát - orr- és egyéb vérzés, sárgaság, a máj jelek, extrahepaticus megnyilvánulások - a hepatikus encephalopathia, kóma, fertőző komplikáció.


Laboratóriumi kutatás: mérsékelt növekedése transzamináz aktivitás, megnövelt timol, hipergammaglobulinémiával, hipoalbuminémia, csökkent protrombin index, anémia, leukopénia, trombocitopénia, megnövekedett előnyösen indirekt bilirubin, a koleszterin, a glutamát, a vírus replikációja jellemzői (pozitív szerológiai markerek a hepatitis B, C, D), emelkedett alkalikus foszfatáz.


Instrumentális kutatás: a májnövekedés, a sűrűség növekedése (diffúz változások).

Számítógépes tomográfia - a máj szerkezetének változása, a májnövekedés.


A szakorvosi konzultáció indikációi:

- hematológus (jelzések szerint);

- neurológus (a jelzések szerint);

- az oculista (jelzések szerint);


A beterjesztés minimális felmérése:

- A hasüreg ultrahangja;

- ALT, AST, bilirubin;

- széklet a helminth tojásokon;

- kaparás enterobiasis számára.


A legfontosabb diagnosztikai intézkedések listája:

1. Általános vérvizsgálat (6 paraméter).

2. A kapilláris vér koagulálhatóságának meghatározása.

3. Gamma-glutamil-transzpeptidáz meghatározása.

4. Az alkalikus foszfatáz meghatározása.

5. A bilirubin meghatározása.

6. A koleszterin meghatározása.

7. A májszövet szövettani vizsgálata.

8. Timole minta.

9. A HCV-RNS PCR-je (genotípus).

10. HCV RNS PCR (kvant.).

11. A hasüregi szervek ultrahangja.

12. A vizelet általános elemzése.

14. Protrombin index.

15. A teljes fehérje meghatározása.

16. A fehérjefrakciók meghatározása.

17. A vas meghatározása.

20. ELISA HDV IG M.

21. Az ALT meghatározása.

22. Az AST meghatározása.

23. A kreatinin meghatározása.

24. A st. nitrogén.

25. A B-lipoproteinek meghatározása.

27. A ceruloplazmin meghatározása.

28. Réz meghatározása szérumban.

29. Réz meghatározása vizeletben.

32. Hematológus (a jelzések szerint).

33. Neuropathologist (a jelzések szerint).

34. Az oculista (a vallomás szerint).

35. Infectionista-hepatológus (a jelzések szerint).


A kiegészítő diagnosztikai intézkedések listája:

1. A glükóz meghatározása.

2. Biopszia (a szülők beleegyezésével).

3. ELISA a teljes autoantitestekhez.

4. A HIV meghatározása.

5. Diasztáz meghatározása.

6. Az okkult vér ürülékének vizsgálata.

7. Számítógépes tomográfia.

Differenciáldiagnózis

A krónikus hepatitisz differenciáldiagnózisa számos betegség kizárását igényli, amelyekhez hepatomegalia és sárgaság áll.


Betegségek a máj túlsúlyának növekedésével manifesztálódtak 3 csoportra osztható (Podymova, 1998):

1. betegségek, a máj és vascularis akut vírusos hepatitis, krónikus virális hepatitis B, C, D, stb, autoimmun hepatitisz, cirrózis (latens formája), echinococcosis, rák, jóindulatú tumorok, nem parazita ciszták, gümőkóros granulomatosis, Budd-Chiari-kór., tuberkulózis.

2. Betegségek felhalmozódása: zsíros hepatocita, hemochromatosis, hepatolenticularis degeneráció, amyloidosis.

3. A szív és érrendszeri betegségek: constrictív pericarditis, keringési elégtelenség 2 és 3 fok különböző etiológiával (stagnáló máj).


Akut vírusos hepatitis. Akut megjelenése, kedvezőtlen epidemiológiai története, vérátömlesztés, injekció és műtét. Az aminotranszferázok vérben - fokozott aktivitásában kimutathatók hepatitis A, B vagy D antigének markerei.


A máj cirrózisa. Az anamnézisben - akut vírusos hepatitis, toxikus mérgezés. Vizsgálat során - jelzett extrahepatikus érrendszeri tünetek, gynecomastia. A vér - tartalmának növekedése globulinok, aminotranszferáz, csökkent albumin szint, protrombin. Vannak arra utaló jelek a portális hipertónia: vénák a nyelőcső, a gyomor, aranyér vénák, növelve az átmérője a portál és a lép vénák. Irányzék májbiopszia felfedi multilobular csomópontok 5 mm átmérőjű makronodulyarnoy alakú, azonos méretű egységek legfeljebb 3 mm-es, és egy szeptummal és fibrines formában mikronoduláris cirrhosis.


A máj zsíros degenerációja. Az anamnézisben - cukorbetegség, a gyomor-bél traktus betegségei. A májat lekerekített szélű, sima felületűre bővítik. A zsírdisztrófia jól diagnosztizált ultrahanggal és CT-vel. Nincsenek specifikus funkcionális kritériumok a diagnózishoz. A máj biopsziában a májsejtek diffúz elhízása figyelhető meg.


haemochromatosis. A kezdeti szakaszban jellemző klinikai tünetek hiányozhatnak. Jelentősen megnőtt a vérszérum vastartalma, a transzferrin vas-telítettségének növekedése, a szérum ferritin fokozott emelkedése. A májbiopsziákban megfigyelhető a bőséges vas-lerakódás, amely pozitív reakciót ad Perisre. A későbbiekben haptomegalia, cukorbetegség, a bőr hiperpigmentációja és a cardiomyopathia.


Hepatolektikus degeneráció (Wilson-Konovalov-kór). A hasi formában nincsenek jellegzetes klinikai tünetek. Neurológiai tünetek, remegés-merev tünet vagy hyperkinesis, az intelligencia csökkenése kiderül. Amikor a szaruhártyát réslámpával vizsgáljuk, megfigyeljük a Kaiser-Fleischer gyűrűt (sötétzöld réztartalmú rácsot). A vérszérumban - a szérum ceruloplazmin (

Protokoll a vírusos hepatitis B és C vírusos betegek diagnózisára és kezelésére

Töltse le a protokollt.PDF formátumban, könnyen nyomtatható. (640 Kb)

Ez a protokoll útmutató azoknak a szakembereknek, akik akut és krónikus májbetegségben szenvedő betegeket kezelik és kezelik és évente felülvizsgálják.

Tervezete perc a betegek kezelésében az akut és krónikus hepatitis B és C az olyan diagnosztikai és terápiás intézkedéseket az alábbi területeken: a klinikai és laboratóriumi ellenőrző eszköz; alapterápia; vírusellenes terápia; antibakteriális terápia; szindrómás terápia (beleértve az infúziót is), beleértve krónikus hepatitis B vagy C betegek speciális csoportjait is.

  • krónikus vegyes fertőzésekben: HBV + HDV, HBV + HCV + HDV, HBV + HIV-fertőzés
  • immunszuppresszív terápiában részesülő betegek krónikus HBV fertőzésére
  • akut májelégtelenségben szenvedő betegeknél a HBV fertőzés újraaktiválása esetén
  • a krónikus hepatitis B és C kimenetele esetén májcirrhosisban szenvedő betegeknél
  • krónikus hepatitis B vagy C kimenetele cirrhosisos betegeknél májtranszplantációra utaló jelek és recipiensek esetében

Az elv kialakítására jegyzőkönyvtervezet diagnózis és a kezelés a betegek akut és krónikus hepatitis B és C függ súlyosságától terápiás stratégiák a betegség akut fázisában a fertőzés és a színpad májkárosodás krónikus betegség.

GOU VPO «Roszdrav Moszkva Állami Fogorvos-Fogorvosi Egyetem» Fertőzőbetegségek és Epidemiológia Tanszék
Yuschuk Nikolai Dmitrievich, RAMS akadémikus, egyetemi tanár
Klimova Elena Anatolievna, Orvostudományok Doktora, professzor
Znoiko Olga Olegovna, Orvostudományi Doktor, egyetemi tanár
Galina Karetkina, orvostudomány kandidátusa, egyetemi docens
Maksimov Semen Leonidovich, Orvostudomány kandidátusa, egyetemi docens
Martynov Jurij Vasilievics orvos doktor, egyetemi tanár
Shukhov Vladimir Semenovich, Orvostudományok Doktora, professzor
Dudina Kristina Rubenovna, orvosi tudomány kandidátusa, asszisztens

GOU VPO "Első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem. IM Sechenov „Tanszék propedeutika Belgyógyászati ​​Tanszék Family Medicine, a tanfolyam” Funkcionális Gastroenterology és gyógyszeres kezelés „FPPO
Ivashkin Vladimir Trofimovich, RAMS akadémikus, egyetemi tanár
Maevskaya Marina Viktorovna, Orvostudományok Doktora, egyetemi tanár
Bueverov Aleksey Olegovich, Orvostudományi Doktori adjunktus
Fedosina Ekaterina Aleksandrovna, orvostudomány kandidátusa, asszisztens

A Moszkvai Városi Egészségügyi Minisztérium Moszkvai Városi Kórházi Infektív Klinikai Kórház 1
Malyshev Nikolay Aleksandrovich, orvostudomány doktora, egyetemi tanár
Blokhina Natalia Petrovna, Orvostudományi Doktor, professzor

GOU VPO "Orosz Állami Orvostudományi Egyetem. NI Pirogov Roszdrava », az Orvostudományi Kar Kórházi Terápiás Osztálya 2
Nikitin Igor Gennadievich, orvostudomány doktor, egyetemi tanár

Moszkva Városközpont a májtranszplantációért NV Sklifosovsky
Zhao Alexey Vladimirovich, Orvostudományok Doktora, professzor
Andrejseva Olga Ivanovna, orvostudomány kandidátusa, vezető kutató

MONIKI őket. AV Vladimirsky, Moszkva regionális hepatológiai központja
Bogomolov Pavel Olegovich, orvostudomány kandidátusa, egyetemi docens

A vírusos hepatitisek algoritmusa B és C diagnosztika és kezelés

N. D. Yuschuk, Ye.A. Klimova, O.O. Znoyko, G.N. Karetkina, S.L. Maximov, Yu.V. Martynov, V.S. Shukhov, K.R. Dudina, I.V. Mayev, V.T. Ivashkin, M.V. Mayevskaya, A.O. Buyeverov, Ye.A. Fedos'ina, N.A. Malyshev, N.P. Blokhina, I.G. Nikitin, A.V. Chzhao, O.I. Andreytseva, P.O. Bogomolov

  1. Akut vírusos hepatitis B és C
    • Az akut hepatitis B és C diagnózisára vonatkozó kritériumok
    • Az akut hepatitisz klinikai osztályozása
    • Az akut hepatitis B és C súlyosságára vonatkozó kritériumok
    • Az akut hepatitis B és C laboratóriumi diagnózisa
    • Akut hepatitis B és C betegek kezelése
      • Alapterápia
      • Vírusellenes terápia
      • Szindrómás terápia (B16.0, B16.1, B16.2, B16.9, B17.0, B17.1)
  2. Krónikus vírusos hepatitis B és C
    • Krónikus hepatitis B
      • A krónikus HBV fertőzés természetes folyamata
      • Krónikus hepatitis B laboratóriumi diagnózisa
      • Krónikus hepatitis B morfológiai (hisztológiai) diagnózisa
      • A krónikus HBV fertőzés különböző formáira vonatkozó diagnosztikai kritériumok
      • Laboratóriumi és műszeres monitorozás
      • Laboratóriumi megfigyelés krónikus HBV fertőzésben szenvedő betegek speciális csoportjaiban
      • Krónikus hepatitis B vírusellenes terápiája
      • Laboratóriumi mutatók monitoringja a CHB terápia hátterében
      • Nukleozid analógok ellenállásának diagnosztizálása
      • Krónikus hepatitis B kezelése vegyes HBV / HCV fertőzésben szenvedő betegeknél
      • Krónikus hepatitis B kezelése delta-szerrel
      • Az akut májműködési elégtelenségben szenvedő betegek kezelése a HBV fertőzés újraaktiválása esetén
      • CHB immunszuppresszív terápiával kezelt betegek kezelése
    • Krónikus hepatitis C
      • A HCV fertőzés természetes lefolyása
      • Laboratóriumi megfigyelés HCV-vel
      • Az OCG és a HCV szerológiai és virológiai diagnosztikája és az eredmények értelmezése
      • A HCG morfológiai diagnosztikája
      • Krónikus hepatitis C kezelése
      • A betegek kiválasztása vírusellenes kezelésre
      • Olyan betegek ismételt kezelése, akik nem reagáltak a vírusellenes terápiára
      • A betegek speciális csoportjai
      • Ellenjavallatok az antivirális terápiához
      • A betegek monitorozása a vírusellenes terápiával szemben
      • Válasz kritérium a vírusellenes kezelésre
  3. A máj cirrózisa
    • diagnosztika
      • A májcirrózis diagnózisára utaló adatok
    • kezelés
      • Máj cirrhosis a hepatitis B vírus okozta krónikus fertőzés miatt
      • Máj cirrhosis a hepatitis C vírus által okozott krónikus fertőzés következtében
      • Máj cirrhosis a hepatitis D vírus krónikus fertőzésének következtében
    • A májcirrhosis szövődményeinek kezelésére vonatkozó alapelvek
      • Hepatikus encephalopathia
      • ascites
      • Hepaténás szindróma
      • Portál magas vérnyomás és vérzés a nyelőcső és a gyomor varicose veins
      • Hígításos hyponatraemia
  4. HBV / HIV-vel együttes fertőzéssel rendelkező betegek diagnosztizálása és kezelése
    • Kombinált HBV / HIV fertőzés természetes lefolyása
      • A HIV fertőzés hatása a HBV fertőzés előrehaladására
      • A HBV fertőzés hatása a HIV fertőzés előrehaladására
    • HBV fertőzés diagnosztizálása HIV-fertőzött betegekben
      • A HBV állapotának elsődleges laboratóriumi értékelése
      • ALT aktivitás
      • A HBeAg meghatározása, HBeAg, HBV DNS elleni antitestek
    • Indikációk és ellenjavallatok a HBV / HIV társfertőzés vírusellenes terápiájához
      • A terápia megkezdésének jelzése
      • Ellenjavallatok a terápiához
    • kezelés
      • Akut hepatitis B kezelése HIV fertőzésben szenvedő betegeknél
      • Krónikus hepatitis B kezelése HIV fertőzésben szenvedő betegeknél
      • Kábítószerek hepatitis B kezelésére olyan HIV-fertőzött betegeknél, akik nem igényelnek ARV-terápiát
      • A vírusellenes terápia hatékonyságának kritériumai
      • Az antivirális terápia mellékhatásai és javításuk
    • A HBV / HIV-vel való együttes fertőzéssel járó májkárosodásban szenvedő betegek kezelése
    • Együttesen fertőzött HBV / HIV fertőzéses betegek speciális csoportjainak kezelése
    • Delta hepatitis HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél
    • A HBV / HCV / HIV fertőzéssel együtt járó betegek kezelése
      • A HCV / HIV-vel együttes fertőzéssel kezelt betegek kezelése
      • A HCV / HIV együttes fertőzés természetes lefolyása
    • HIV-fertőzött betegek HCV fertőzésének diagnosztizálása
      • Kutatási laboratóriumi módszerek
      • A kutatás morfológiai módszerei
      • HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél a hepatitis C vírusellenes terápiájára utaló jelek és ellenjavallatok
    • A HCV / HIV-vel együttes fertőzéssel kezelt betegek kezelése
      • Akut hepatitis C kezelése HIV fertőzésben szenvedő betegeknél
      • HIV-fertőzésben szenvedő betegek krónikus hepatitis C kezelésében (1. ábra)
    • Az antiretrovirális terápia megkezdése
      • Antiretrovirális gyógyszerek
      • Az ARV-gyógyszerek hepatotoxicitása
    • A vírusellenes terápia hatékonyságának kritériumai
      • A virológiai válasz értékelése
      • A hisztológiai válasz értékelése
      • A kezelés tolerálhatóságának monitorozása
    • Az antivirális terápia mellékhatásai és javításuk
      • Anaemia és neutropenia
      • A Peg-IFN-a és a ribavirin dózisainak korrigálása (25. táblázat)
      • Influenzaszerű tünetek
    • Terminális májbetegségben szenvedő betegek kezelése
      • A májsejtes karcinóma azonosítása
      • A nyelőcső varicose veinének kimutatása
      • Támogatja a kezeléshez való ragaszkodást
    • A betegek speciális csoportjainak és az egyidejűleg szenvedő betegek kezelése
      • Mentális rendellenességek
      • Alkoholfogyasztás
      • Pszichoaktív anyagok használata
      • Egyéb egyidejű betegségek és állapotok
  5. Hepatocelluláris karcinóma
    • HCC kezelés
  6. Májtranszplantáció vírusos hepatitisben szenvedő betegeknél
    • Májtranszplantáció HCV-etiológiával
    • A visszatérő HCV fertőzés megelőzése és kezelése a májátültetésben
    • Máj transzplantáció a HBV-etiológiának CP-jével
    • A HBV-etiológiában szenvedő betegek transzplantációkezelése
    • A hepatitis B vírus hepatitis B vírus általi megelőzése a intra- és posztoperatív időszakokban
    • De novo HBV fertőzés megelőzése és kezelése a májátültetésben
    • Májtranszplantáció HIV-fertőzött betegekben
      • A vírus eredetű májzsugorodás májátültetésének hosszú távú eredményei

1. Akut vírusos hepatitis B és C

Akut hepatitis B (OGV) - a kórokozó parenterális mechanizmusával rendelkező vírusos betegség - hepatitis B vírus (HBV). Jellemzi fejlesztése a parenchimális ciklikusan áramló hepatitis sárgasággal vagy anélkül végződő esetek többségében (90-95%) hasznosítás, valamint a lehetőségét fejlődő krónikus hepatitis B (CHB).

Akut hepatitis C (OCS) - vírusos hepatitis a patogén parenterális mechanizmusával - hepatitis C vírus (HCV), azzal jellemezve, hogy a magas képződési sebességét krónikus betegség (50-80%) és a lehetőséget a későbbi fejlődését néhány betegnél májcirrózisban (LC) és a hepatocelluláris karcinóma (HCC).

Az ICD-10 szerint az akut hepatitisz B és C kódokat a következő kódok sorolják be:

  • 16 - "Akut hepatitis B"
  • 16.0 - "Akut hepatitis B delta-szerrel (coinfection) májkómával"
  • 16.1 - "Akut hepatitis B delta-szerrel (ko-fertőzés) májkóma nélkül"
  • B 16.2 - "akut májgyulladás nélküli delta-szerű májkóma"
  • B 16.9 - "akut májgyulladás nélküli delta-szer nélkül májkóma nélkül"
  • 17.0 - "A hepatitis B vírus akut delta (szuper) fertőzése"
  • A 17.1 - "Akut hepatitis C"

Az akut hepatitis B és C diagnózisára vonatkozó kritériumok

Akut vírusos hepatitis B diagnosztizáltak az alábbiak alapján:

  • Az adatok epidemiológiai történelem (különféle parenterális beavatkozás és a manipuláció, beleértve az intravénás pszichoaktív gyógyszerek, a transzfúziós vér vagy vérkomponensek, műveletek, tetoválás, testékszerek, és így tovább. D.; Véletlenszerű szexuális vagy gyakori változása a szexuális partnerek, szoros kapcsolatot hordozók HBs-antigén ) a betegség tüneteinek megjelenését megelőző 6 hónapban
  • Klinikai megnyilvánulásai (fokozatos alakul ki a betegség jelenlétét predzheltushnogo időszak 1-től 4-5 hét kíséretében étvágytalanság, hányinger és néha hányás, gyengeség, fáradtság, nehéznek érzi a jobb hypochondrium, ízületi fájdalom, kiütés típusú csalánkiütés, átmeneti testhőmérséklet emelkedés
  • az egészségi állapot romlása a sárgaság hátterében; a máj méretének növekedése)
  • Laboratóriumi adatok - emelése alanin-aminotranszferáz (ALT) és aszpartát-aminotranszferáz (AST) több mint 10 szabványok bilirubin miatt a megkötött frakció ikterikus megvalósítási mód a betegség, kimutatására szerológiai markerek akut HBV-fertőzés (HBsAg, anti-NVsore IgM) szérum

Akut vírusos hepatitis C diagnosztizáltak az alábbiak alapján:

  • Az adatok epidemiológiai történelem időben megfelelő inkubációs idő (jelenléte parenterális manipuláció az orvosi és nem-orvosi jellegű, bevonásával megsértése integritásának a bőr és a nyálkahártyák, beleértve az intravénás adagolás a pszichoaktív gyógyszerek, a transzfúziós vér vagy vérkomponensek; szexuális path (sokkal kevesebb, mint a hepatitis B)
  • klinikai megnyilvánulások (az elővegyüidős periódus 1-2 hetes időtartama), de akut hepatitis C esetében az esetek 80% -ában a sárgaság nem fejlődik ki; betegség jellemző a hatás fokozatos kialakulása kíséri astenovegetative szindróma, gyengeség, fáradtság, hasmenés rendellenességek formájában csökkentett étvágyat, kellemetlen érzés a jobb hypochondrium, hányinger és hányás; ellentétben az akut hepatitisz B arthralgia és exanthema sokkal kevésbé gyakori; alfebrilláris állapot rövid távú előfordulása lehetséges; a máj méretének mérsékelt növekedése van, amely rugalmas konzisztenciájú, érzékeny a tapintásra, ritkábban - a lép méretének növekedése
  • Laboratóriumi adatok: emelkedett ALT és AST nagyobb, mint 10 szabványok, össz-bilirubin szint alatt ikterikus kiviteli alakban, a betegség, az észlelési szerológiai markerek akut HCV-fertőzés (jelenléte újonnan azonosított markerek a hepatitis C - anti-HCV, HCV RNS); speciális diagnosztikai érték kimutatására Detection AHC már antiHCV dinamikájában betegség (4-6 hét) negatív eredményt a tanulmány ezt a markert a korai szakaszában a betegség, valamint a kizárás a hepatitis különböző jellegű. A HCV RNS jelenléte a "szerológiai ablak" fázisában (az anti-HCV hiányában) fontos diagnosztikai kritérium az OCG diagnosztikai jellemzői körében

Fertőzés hepatitisz vírusok B és D vezethet a fejlesztési akut HBV / HDV-társfertőzés és akut delta (szuper) fertőzés egy hordozó a hepatitis B vírus, mint az akut hepatitisz B alatti co-fertőzés HBV / HDV meg vannak említve:

  • a betegség, a láz, a polimorf bőrkiütés gyakori előfordulása, az ízületi fájdalom, a megnagyobbodott lép, a betegség két hullámú szakasza klinikai-enzimatikus exacerbációkkal
  • gyakran az ASAT aktivitása magasabb, mint az ALAT, a de Ritis-együttható több mint 1
  • hepatitis B és D markerek jelenléte a vérszérumban (HBsAg, anti-HBc IgM anti-HDV IgM és / vagy HDV RNS, anti-HDV IgG)
  • a betegség folyamata elsősorban mérsékelt és súlyos formában
  • A HBV / HDV együttes fertőzés kedvező irányával a helyreállítás az esetek 75% -ában fordul elő
  • a krónikus hepatitis kialakulásának veszélye ugyanolyan gyakorisággal fordul elő, mint az akut hepatitisz B esetében (5-10%),
  • az esetek 5-25% -ában egy halálos kimenetelű fulmináns forma alakul ki (delta-szerű akut B-hepatitisz esetén a fulmináns forma az esetek 0,5-1% -ában)
  • klinikailag éles delta (szuper) fertőzés hordozói hepatitis B vírus jellemzi egy rövid (3-5 nap) preicteric időszakban lázzal, ízületi fájdalmak, néha fájdalom a jobb felső negyedben, a súlyos mérgezést és folytatta a háttérben sárgaság megjelent magas láz, hepatosplenomegalia
  • a betegek túlnyomó többsége a betegség hullámzó ismételt klinikai és enzimes exacerbációk, növekedése kíséretében a sárgaság, a tünetek a mérgezés, fejlesztési otechnoastsiticheskogo szindróma, a rövid távú (1-2 napos) a hűtés hullámok láz, a megjelenése efemer bőrkiütések; az egyes betegek klinikai tüneteinek súlyossága csökken minden új hullámnál
  • lényegében megzavarta a fehérje-szintetikus májfunkció, ami abban nyilvánul meg megemelt timol, csökkent protrombin időt, a csökkenés az albumin koncentrációjának tartalmának növekedése γ-globulin-frakcióját szérum
  • szérummarkereinek mindenkori érzékelt vírusfertőzés hepatitis B és D (HBsAg kombinációban anti-NDV IgM és / vagy RNS-HDV, anti-HDV IgG, antiHVsore IgG)
  • a betegség súlyos és fulmináns formáit gyakran feljegyzik
  • Kedvezőtlen következmények: halál (a heves lefolyású és súlyos formái a fejlesztés a szubakut májbetegség), a formáció a krónikus hepatitis (körülbelül 80% -ánál), nagy aktivitással és gyors átmeneti folyamat a CPU

A fejlesztés a szuperinfekció jelenik csúcsig folyt pozitív, krónikus hepatitis B, a tünetek megjelenése a mérgezés, sárgaság, megnövekedett aktivitása ALT és AST, majd később - a májzsugorodás.

Az akut hepatitisz klinikai osztályozása

  • sárgaság,
  • bezzheltushy,
  • szubklinikai (fekvőbeteg)
  • akut (legfeljebb 3 hónap),
  • hosszabb (legfeljebb 6 hónapig),
  • krónikus (több mint 6 hónap)

Akut időszakban a hepatitis B és C előfordulhat relapszusokkal és exacerbációkkal (klinikai, enzimatikus).

A hepatitisz B és C icterikus változatának egyik lehetséges jellemzője a kolesztaiás szindróma súlyossága bizonyos esetekben, miközben:

  • a betegek fő panaszai a bőr viszketése
  • a sárgaság intenzív, zöldes vagy szürkés-zöld bőrszínnel, hosszú ideig fennáll, a máj jelentősen megnagyobbodott, sűrű, fekvő, sötét vizelet hosszú ideig
  • a vérszérumban az ALAT és az ASAT szintje 5-10 normát, az alkalikus foszfatáz (SHF) koleszterin tartalmát és aktivitását növeli, a bilirubin mindkét kötött és szabad frakcióból adódó magas szintje
  • az icterikus periódus 2-4 hónapig meghosszabbítható, a biokémiai paraméterek teljes normalizálása még később is megtörténik

Az akut hepatitis B és C súlyosságára vonatkozó kritériumok

Annak megállapítására, az állapot súlyosságától betegek akut hepatitis B (delta ágens vagy anélkül), és az akut hepatitis C kell összpontosítani a klinikai kép a betegség, elsősorban a mértéke az intoxikáció-szindróma és a citolitikus szindróma és csökkenés a fehérje- szintetikus májfunkció.

A máj mérgezés szindróma gyengeséget, adynamia-t, étvágycsökkenést egészen távollétéig, szédülés, diszpeptikus és vegetavaszkuláris rendellenességekig terjed.

A növekedést a toxicitás gyengeség fokozódik, ott a hányinger és a hányás, tachycardia, alvási ritmus (álmosság napközben és álmatlanság éjjel), rémálmok, érzés „hibák”, hasi fájdalom, jelzett csökkenést a máj méretét, hogy lágy (testovatoy) következetesség „máj „lehelet, bizonyos esetekben, a növekvő jelei károsodott tudat, jelezve az akut (szubakut) májbetegség.

Az akut hepatitis B enyhe formája (B16.1, B16.9, B17.0) és C (17.1) jellemzői:

  • enyhén kifejezett mérgezési jelenségek vagy teljes hiánya: az újonnan fellépő gyengeség, a fáradtság, a csökkent munkaképesség rövid életű, nem kifejezett; mérsékelt étvágy mérsékelt, émelygés állandó, hányás icteric időszakban nem jellemző
  • ha az AlAT és az AsAT szintje több mint tízszeresére nő, akkor a fehérje-szintetikus függvény paraméterei a normától
  • a sárgaság tartós és intenzitása elhanyagolható

Az akut hepatitisz B közepes súlyú formája (B16.1, B16.9, B17.0) és C (17.1) jellemzői:

  • közepesen kifejezett mérgezés: gyengeség, rosszabb a nap második felében, instabil fejfájás, fokozott fáradtságú adynámia, rossz étvágy, súlyos hányinger, általában hányás nélkül
  • amikor az AlAT és az AsA aktivitása növekszik, a fehérje-szintetikus függvény paraméterei a normától függetlenül maradnak, kivéve a protrombin időt

Az akut hepatitisz B súlyos formája (B16.0, B16.1, B16.2, B16.9, B17.0) és C (17.1)

  • növekedése az intoxikáció tünetei szédülés Amellett, hogy „legyek” előtt a szem, gyengeség, szívdobogás, vérzéses szindróma, fájdalom a máj területén, a tendencia, hogy folyadékretenciót
  • jelezte a mérgezést a fejlődéssel Akut máj encephalopathia (PEI), mint a megnyilvánulása akut vagy szubakut máj disztrófia akár máj kóma. Kezdeti megnyilvánulásai PEI panaszkodnak a gyengeség, de legalábbis növelheti a betegség súlyosságát jelennek alvás inverzió, levertség, álmosság, letargia vagy izgatottság, negativizmus, apátia vagy agresszió (PEI I) «csapkodó tremor»villogás »repül« a szeme előtt, az érzés, a«mártogatós „(PEI III), echolalia, hiánya produktív érintkezik a beteg, kábultság (PEI III), teljes hiánya a tudat, areflexia (PEI IV)
  • a fehérje-szintetikus májfunkció csökkenése
  • bilirubin-enzim disszociáció (az ALT és az ASAT szint csökkenése a teljes bilirubinszint növekedésével mind a kötött, mind a szabad frakciók következtében)

A fulmináns forma (V16.0, V16.2, V17.0) gyakran okozza a kombinált hatása HBV és HDV (70-90%), és jellemző a súlyos akut májkárosodás megsértve a szintetikus funkciója, koagulopátia (nemzetközi normalizált hozzáállás - INR> 1,5, protrombin index - PTI 4-10 10 kópia / ml (200 NE / ml - 200 000 NE / ml), a máj folyamatosan aktív gyulladásos folyamatot folytat.

A krónikus HBV fertőzés folyamatának fázisai szerint a páciens diagnózisa egy bizonyos időpontban fogalmazódik meg, azonban figyelembe kell venni, hogy a betegség egy fázisa átváltható.

Során krónikus hepatitis B lehet mind a spontán és a kezelés megszakítását miatt HBeAg termékek és ezt követően szilárdan által regisztrált az antitestek jelenlétét a HBeAg (anti-HBe), akkor diagnosztizálják, mint „HBeAg szerokonverzió».

A HBeAg spontán vagy kezelés által közvetített szerokonverziója általában:

  • hogy a HBV DNS szintje a minimális értékekig vagy akár kimutathatatlan szintig (5 kópia / ml) körülbelül 20 000 NE / ml (2 × 10 4 NE / ml) csökken.

Jelenleg a vérben a HBV DNS kimutatására legígéretesebb a PCR-alapú tesztrendszerek alkalmazása valós idejű jelfelismeréssel (Real-time PCR). Az ilyen vizsgálati rendszerek hajlamosak mutatnak optimális analitikai jellemzői: A legtöbb széles, lineáris mérési tartomány (számszerűsíteni vírusterhelés) 10-100 IU / ml és augusztus 10 - október 10 NE / ml, a magas analitikai érzékenysége (10-100 IU / ml) és specifikusság.

Krónikus hepatitis B morfológiai (hisztológiai) diagnózisa

Szúrt biopszia a máj (PRP) jelzi a PRP-t a beteg krónikus hepatitis B detektálható virémiát HBV, a jelenléte a HDV-RNS a vér (CHB delta ágens) és a HCV RNS-t (krónikus mikstgepatit - B + C vagy B + C + D). A biopsziát a diagnózis (a hepatitisz-aktivitás és a fibrózis fázis mértéke) tisztázására végzik, a kezelés indikációinak meghatározására.

A gyulladásos folyamat aktivitása és a fibrózis súlyossága a két legfontosabb szövettani jellemző, amelyeket figyelembe veszünk a CHB-ben szenvedő betegek vírusellenes kezelésének szükségességéről.

A morfológia szempontjából "A HBsAg inaktív szállítása" olyan perzisztens HBV-fertőzésként definiálható, amelynek minimális gyulladásos necrotikus folyamata van a májban és a fibrózis hiánya, "Krónikus hepatitis" - mint a necropinamikus folyamat a minimális aktivitás felett, a fibrózis egy adott stádiumának kialakulásával és A máj cirrózisa - a fibrózis negyedik szakaszaként. Mind a tevékenység mértéke, mind a hepatitis stádium három alapvető szemikvantitatív rendszerben vizsgálható: METAVIR, Knodell, Ishak (5. és 6. táblázat).

5. táblázat A hepatitis necroinflammatorikus aktivitásának morfológiai diagnosztikája

* A kezelés módja a CHB-ben.

6. táblázat A májfibrózis morfológiai diagnosztikája

* A kezelés módja a CHB-ben.
** A HCV kezelésre vonatkozó jelzés.

Hiányában a lehetőségét, hogy a PBP pontos diagnózis és a jelzések specifikus terápiában hoznak létre az adatok alapján a komplex klinikai-laboratóriumi és műszeres vizsgálatok - szintű ALT-aktivitás, a vérlemezkék számának, mutatók fehérje spektrum, máj ultrahang, az eredmények a nem-invazív kutatási módszerek a fibrózis, valamint a DNS-szinten HBV a vérben (vírusterhelés szintje).

A krónikus HBV fertőzés különböző formáira vonatkozó diagnosztikai kritériumok

A diagnosztikai kritériumok végrehajtása.

  • biokémiai vérindexek (ALT, ASAT stb. aktivitási szintje);
  • a HBV DNS vérben való meghatározásának eredménye (PCR minőségi és kvantitatív módszerrel);
  • a májbiopszia morfológiai vizsgálatának eredménye.

A HBsAg tünetmentes szállítása:

  • HBsAg perzisztencia több mint 6 hónapig hiányában szerológiai markerek replikáció vér HBV (HBeAg anti-HBcore IgM), szintje normális ALT és AST.
  • a hisztológiai változások hiánya a májban vagy a krónikus hepatitis képessége minimális necroinflammatorikus aktivitással - index szövettani aktivitás (IGA) 0-3.
  • a vérben kimutatható HBV DNS szint (kvalitatív PCR-analízis).

Krónikus hepatitis B:

  • az ALT-szint magasabb, mint a normál vagy hullámzó;
  • 10 4 kópia / ml (2000 NE / ml) vagy annál nagyobb vírusterhelés;
  • májkárosodás a májban (az IGA 4 vagy több pont Knodell esetében).

A máj cirrhózisa a CHB eredményében:

  • jelei portális hipertenzió, amelyet megerősített az ultrahangos (US) - kiterjesztése portál vagy lép-véna és endoszkópia (EGD) - visszerek a nyelőcső (nyelőcső visszértágulat);
  • Klinikai-laboratóriumi tünetek (extrahepatikus tünetek, ascites, thrombocytopenia, De Ritis-koefficiens (ASAT / ALAT)> 1, stb.);
  • a májbiopszia morfológiai jellemzői (4. fokozat fibrózisa).

Laboratóriumi és műszeres monitorozás

A HBsAg inaktív hordozói

A HBsAg inaktív hordozói nem igényelnek antivirális terápiát a minimális májkárosodás miatt. A laboratóriumi monitorozás célja a viremia, az ALT aktivitás és a tumor növekedési markerek (alfa-fetoprotein) jelenlétének monitorozása, amely lehetővé teszi a krónikus HBV fertőzés nyomon követését.

Krónikus hepatitis B

A CHB-ben szenvedő betegeknek vírusellenes terápiára van szükségük a laboratóriumi paraméterek bizonyos kombinációjával és a májbiopszia morfológiai vizsgálatának eredményével. A laboratóriumi mutatók és az instrumentális vizsgálat eredményeinek nyomon követése a kezelendő jelöltek azonosítása és a hepatitis B hatékonyságának és biztonságosságának felmérése, amennyiben előírták.

Cirrózis a krónikus hepatitis B kimenetelében

A CHB kimenetelében cirrhosisban szenvedő betegek vírusellenes terápiát igényelnek, és dekompenzált CP jelenlétében a májátültetés során. A laboratóriumi mutatók és a műszeres vizsgálat eredményeinek vizsgálata a kezelés hatékonyságának értékelése, a májtranszplantációra jelentkezők azonosítása, a HCC szűrése. Javasolt diagnosztikai tesztek és a hepatitisz B vírusokkal fertőzött betegek vizsgálatának gyakoriságát a táblázat tartalmazza. 7.

7. táblázat A hepatitis B vírussal való krónikus fertőzésben szenvedő betegek vizsgálata és gyakorisága

Laboratóriumi megfigyelés krónikus HBV fertőzésben szenvedő betegek speciális csoportjaiban

Amikor a betegek kezelésében krónikus hepatitis B delta-szerrel annak érdekében, hogy figyelemmel kíséri a laboratóriumi teljesítmény, hogy azonosítsa a jelzések kezelésére (jelenlétében HDV-RNS a vérben), az értékelés a hatásosságát és biztonságosságát az antivirális terápia a HCC szűrés. A menedzsment a krónikus hepatitis B markerek jelenléte a HCV-fertőzés vagy krónikus hepatitis delta ágens megfigyelést végeztek, hogy meghatározzák indikációk kezelésére (a jelenléte HDV-RNS a vérben, HCV RNS) és értékeli a hatásosságát és biztonságosságát az antivirális terápia. Javasolt a diagnosztikai tesztek és laboratóriumi multiplicitás és műszeres vizsgálata krónikus hepatitis delta ágens, és a betegek, krónikus hepatitis kevert etiológiájú (B + C vagy B + C + D) táblázatban mutatjuk be. 8.

8. táblázat Vizsgálatok és gyakoriság a CHB delta-szerekkel és a betegség vegyes etiológiájával rendelkező betegeknél

Krónikus hepatitis B vírusellenes terápiája

Oroszországban kezelésére CHB regisztrált pegilált interferon (PEG-IFN-α-2a, α-2b, IFN-α-2a vagy α-2b rövid cselekvés), lamivudin, entekavirt, telbivudin. Ebben az esetben az antivirális gyógyszerek minden egyes csoportja bizonyos előnyökkel és hátrányokkal rendelkezik.

A Peg-IFN a leghatékonyabb olyan betegeknél, akiknél az AlAT szintje 2-3-szor magasabb a normálisnál, a máj és viremia morfológiai vizsgálata alapján gyulladással jellemezhető, kevesebb, mint 2 hlO 6 NE / ml.

A kezelési eredmények befolyásolja genotípus (legnagyobb hatékonyság - genotípusú A és B, a legalacsonyabb - genotípus D, azonban kevésbé genotípus prediktív sikerének kezelést szemben ALT-szintet, és nem tudja meghatározni a választás a gyógyszer kezelés).

Az előnye, hogy az interferon az teljes hiánya genotípusos rezisztencia neki hiányosságok - számos ellenjavallatok a kezelésre (beleértve a dekompenzált CPU) és számos mellékhatása.

A megkülönböztető jellemzői a modern nukleozid-analógok (telbivudinnal és entecavirt) nagyfrekvenciás elérve kimutatható szintet a vérben a HBV DNS után 48 héttel a kezelés (szuppresszió gyors replikáció HBV) - a 60-67% -ában a HBe-pozitív hepatitis B és 74-78% az HBe-negatív, annak lehetősége, hogy ezeket a gyógyszereket cirrózisos betegekben (beleértve a dekompenzált betegeket) is alkalmazzák.

A hátrányok bizonytalanok ezt az időt a kezelés időtartama HBe-negatív krónikus hepatitis B, a fejlődés lehetőségét a genotípusos rezisztencia és kell váltani más gyógyszerekkel (a rezisztencia kialakulásának a kockázata magasabb, mint a kockázat betegek korábban nem kezelt Nucleosil (TI) dnymi társaik, például, amikor a változó a lamivudin az entekavir), vagy amellett, hogy a kezelés a másik gyógyszer (kombinált gyógyszeres kezelés a következő csoportból a nukleozid és nukleotid analógok csoport - tenof sup és a lamivudin, a tenofovir entecavirt, telbivudinnal és tenofovir).

A vírusellenes terápia indikációi CHBV

A 2009-es Európai Erekonómiai Társaság Szövetsége (EASL Clinical Practice Guidelines 2009) ajánlásainak megfelelően a kezelésre utaló jelek három mutató kombinációján alapulnak, amelyek meghatározzák a betegség progresszióját:

  • vírus terhelési szint;
  • az ALT szérum aktivitása;
  • hisztológiailag (morfológiailag) meghatározott mértékű aktivitást és a hepatitis stádiumát.

A páciensnek ajánlott vírusellenes terápia a következő körülmények között.

  • a HBV DNS szintje a vérben több mint 10 000 kópia / ml (2000 NE / ml);
  • és / vagy ALT-aktivitás a normál felső határ fölött;
  • az eredmények a PRP-t (skála METAVIR) diagnosztizált magas aktivitása hepatitisz és / vagy jelentős fibrózis A2 vagy az F2 (METAVIR A2 = Knodell ≥6 pontot és Ishak ≥7 pontok; METAVIR F2 = Knodell és Ishak 3 pont).

Ha N a vizsgálatban a DNS szintjén HBV vérben, de a pozitív kvalitatív analízise DNS HBV, a fő kritérium rendeltetési terápiának meg kell a máj biopszia - aktív nekroinflammatorikus (A2) és / vagy a szakaszában a máj fibrózis a fenti 2. (A2F2 vagy több METAVIR). Meg kell figyelembe venni a ALT növekedés hiányában eltérő HBV-fertőzés, ennek az oka.

Az ALT normál értékei 2-3 fázisú fibrózis jelenlétében és a HBV DNS pozitív tesztjei nem akadályozzák a PVT kinevezését. A májbiopszia szövettani eredményeire és a HBV DNS szintjére vonatkozó adatok hiányában a vírusellenes kezelés kijelölése nem kivitelezhető. A beteget teljes körű vizsgálat céljából el kell küldeni olyan orvosi létesítményeknek, amelyek rendelkeznek a szükséges diagnosztikai képességekkel.

HBe-pozitív krónikus hepatitis B kezelése

A HBe-pozitív CHB terápia fő célja a HBeAg szerokonverziójának elérése, amely a HBV DNS szintjének modern módszerekkel nem kimutatható a vérben és az ALT paramétereinek normalizálódásában.

A HBeAg-pozitív krónikus hepatitisz B kezelése normál és pegilezett interferon készítményekkel és nukleozid analógokkal lehetséges.

  • A standard interferont napi 5 millió adag vagy 10 millió egységenként 16 héten át alkalmazzák.
  • A Peg-IFN-t 48 héten keresztül szokásos dózisokban alkalmazzák hetente egyszer. Pegilezett interferonok alkalmazásakor a betegek 25-30% -ában stabil válasz érhető el. Ha kezelésre nem reagáló, vagy abban az esetben, a visszaesés a lezárás után is tartósan kezelt nukleozid analógok, előnyösen egy gyógyszer nagy genetikai akadályt ellenállás - entekavir, hiszen HBe-pozitív hepatitis általában nagyon magas virémia.
  • Nucleosil (TI) dnye analógok - entecavirt (baraklyud), telbivudin (Sebivo), lamivudin (zeffiks), tenofovir (virsad nem regisztrált Oroszországban kezelésére krónikus hepatitis B).

A krónikus HBe-pozitív hepatitis B nukleozid analógjainak időtartamát a beteg HBe státusa határozza meg a terápia ellen. Abban az esetben, ha elért szerokonverzió a bekövetkezése után ajánlott, hogy a kezelés folytatása (terápia konszolidáló) 24-48 hetes (48 hét előnyös), és aztán, ha tárolt kimutathatatlan virémia lehet törölni HTP.

Ha a szerokonverzió nem érhető el, de a kimutathatatlan mértékű viremia továbbra is fennáll, a kezelést végtelen ideig folytatni kell, mivel a gyógyszer megvonása virológiai és biokémiai exacerbációhoz vezethet.

HBeAg-negatív hepatitis B kezelése

A HBeAg-negatív krónikus hepatitis B terápia fő célja a HBV DNS clearance-e és az ALT aktivitás normalizálódása. A kezelés standard gyógyszerekkel, pegilezett interferonnal és nukleozid analógokkal (ti) lehetséges.

  • A Peg-IFN-t és a standard interferont 48 hétig alkalmazzák. Az alkalmazás gyakorisága és a dózis hasonló a HBeAg-pozitív CHB-hez. Ha a terápiára adott válasz nem reagál, vagy a kezelés befejezése utáni relapszus esetén, a nukleozid analógokkal (előnyösen nagy genetikai ellenállóképességű gáttal - entekavirral) való hosszú távú kezelés lehetséges.
  • Nukleozid analógok: entekavir, telbivudin vagy lamivudin. A HBeAg-negatív krónikus hepatitis B-vel való kezelésük időtartama jelenleg nincs meghatározva, és különböző megközelítések lehetségesek:
    • - a HBsAg clearance clearance megkezdése előtt (2-4 éves kezelés esetén átlagosan 2-5%).
    • - egész életen át tartó terápia (hiányosságok: magas költségek, ismeretlen biztonság, a gyógyszerrezisztencia kialakulásának kockázata).
    • - 2-3 évvel az aviremia kialakulása után (a betegség ismétlődésének veszélyével, amelynek gyakoriságát még nem állapították meg).

A gyógyszerek egyéni csoportjainak kezelése

Interferon készítmények. A peginterferon-α2a-val (Pegasys®) végzett kezelést 48 héten keresztül, 180 μg-os dózisban hetente egyszer, szubkután adagoljuk.

A Peginterferon-a2b-t (PegIntron®) hetente egyszer 0,5 vagy 1,0 μg / ttkg adagoljuk 24-52 héten keresztül. Az adagot a várható hatásosság és biztonság figyelembevételével kell kiválasztani.

Kezelés gyógyszerek, pegilált interferon a mai napig bizonyítja a maximális frekvencia elérése szerokonverziós HBe / anti-HBe at HBe-pozitív hepatitis (30%), a szerokonverzió HBsAg / anti-HBs (3-4%), SVR (30%) megszakítása után összehasonlítva más 48 hetes hatóanyag-csoportokkal.

Észrevehetetlen virémiát kezelés során lehet elérni a 25 és 63% -ánál, és az ALT érték normalizálódott 38 és 39% a HBe-pozitív és HBe-negatív krónikus hepatitis B, illetve javulása a máj szövettani - 52 és 48% -ánál, akik befejezték a 48 kezelési hetek.

Lamivudin (Zeffix®). A lamivudinnal végzett kezelés 100 mg / nap dózisban történik.

A lamivudint jó biztonsági profil jellemzi. HBe-pozitív krónikus HBV-ben szenvedő betegeknél a terápia évében 16-18% -kal, az esetek 27% -ában 2 évig alkalmazták a HBeAg / anti-HBe szerokonverziót. A szövettani kép javulását a kezelés kezdetétől számított egy év elteltével a betegek mintegy 50% -ában szerokonverzióra számították.

Az interferonnal és a lamivudinnal végzett kombinált terápia nem mutat semmilyen előnyt a pegilezett interferonokkal végzett monoterápiában az UVO fejlődésének gyakoriságában. A lamivudin terápia jelentős hátránya a genotípusos gyógyszerrezisztencia kialakulásának nagy valószínűsége (24% és 39% 1 és 2 év).

Entecavir (Baraklyud®). A hatóanyagot napi 0,5 mg / nap dózisban írják fel azoknak a betegeknek, akik korábban nem kaptak nukleozidanalógot. A lamivudinnal vagy a telbivudinnal szembeni rezisztencia vagy refrakteritás kifejlődésével napi 1,0 mg-os dózisban kerül sor. Az Entecavirot jó biztonsági profil jellemzi, hatékonyan és gyorsan elnyomja a HBV replikációját 48 hét kezelés alatt (67 és 90% -os hatékonyság HB pozitív és HBe-negatív krónikus HBV-vel).

Az ALT normalizálásának gyakorisága 68%, ill. 78%. A HBV mindkét változatában a szövettani válasz a betegek 70-72% -ánál történt 48 hetes kezelés után.

Szerokonverzió NVE / anti-NVE egy év kezelés - 21%, de emelkedik 31% a folyamatos kezelés legfeljebb 2 évig. Az entekavir alapvető előnye a kezeléssel szembeni rezisztencia kialakulásának alacsony valószínűsége (6% terápia után 1,2%). Azonban a betegek kinevezett miatt entekavirt már rezisztencia alakult ki lamivudin vagy telbivudinra, a kockázat a genotípusos rezisztencia entekavirt emelkedett 6 és 15% után 1 és 2 éves kezelés, ill.

Telbivudin (Sebivo®). A kezelést óránként 600 mg-os dózisban végezzük. A gyógyszer jó biztonsági profilt, hatékonyan gátolja a HBV replikációja során a 48 hetes kezelés (60 és 88% -os hatásfokkal NVE-pozitív és negatív NVE CVH rendre, és a több, mint 70% -os hatékonysági képződési biokémiai remisszió egyik vagy másik formában a hepatitis). A hisztológiai választ a HB pozitív és HBe-negatív krónikus HBV-ben szenvedő betegek 65-67% -ánál regisztrálják.

A HBe / anti-HBe szeroterápiás sebessége a terápia egy éve után 23%, de a kezelés folytatódása 2 évre 29,6% -ra emelkedik. A telbivudinnal szembeni rezisztencia kialakulásának kockázata szignifikánsan alacsonyabb, mint a lamivudinnal szemben, de magasabb, mint az entekavirral végzett kezelésnél (4 és 17% a terápia 1 és 2 évében).

Tenofovir. A kezelést napi 300 mg per os adagban végezzük. A gyógyszer hosszú távú felhasználásának hatékonyságára és biztonságosságára vonatkozó adatok felhalmozódnak.

Ellenjavallatok antivirális terápiához CHBV

Az interferonnal történő kezelés ellenjavallt

Az interferonnal szembeni vírusellenes terápia ellenjavallatai ennek a gyógyszernek a mellékhatásai miatt következnek be, és főként az interferon terápiát nem lehet elvégezni (9. táblázat).

9. táblázat Az interferon kezelés ellenjavallatai

Ellenjavallatok a nukleozidok analógjaival történő kezeléshez

  • Túlérzékenység a specifikus nukleozidanalógra vagy a gyógyszer bármely más összetevőjére.
  • Kor 18 éves korig.
  • Terhesség és szoptatás *.

------------
* Contra azonos telbivudin és lamivudin: elfogadhatósága terhesség azonban meg kell gondosan mérlegelnie a kockázat-haszon arány a kinevezését a kábítószert. A lamivudinnal vagy telbivudinnal kezelt nőknek szoptatniuk kell a szülést.

A nukleozid analógokat körültekintően kell alkalmazni veseelégtelenség esetén, a májtranszplantáció után a betegeknél, az időseknél a dózismeghatározások betartásával (10-12. Táblázat).

10. táblázat Az entekavir ajánlott dózisa veseelégtelenségben szenvedő betegeknél

* Az entecavit hemodialízis után kell bevenni. Májelégtelenségben szenvedő betegeknél dózismódosításra nincs szükség.

11. táblázat Telbivudin ajánlott adagja veseelégtelenségben szenvedő betegeknél

12. táblázat Javasolt adag lamivudin veseelégtelenségben szenvedő betegeknél

Veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, ha a kreatinin clearance több mint 50 ml / perc, 50 ml / percnél kisebb dózismódosításra nincs szükség, az adagok közötti intervallum korrekciója szükséges.

Óvatosan kell előírni a lamivudint a veseelégtelenségben, a hasnyálmirigy-gyulladásban (beleértve a történelmet is), a perifériás neuropathiában (beleértve a történelmet is).

Ha a vese renális működésének megsértése a lamivudin koncentrációjának mérsékelt és súlyos súlyossága a szérumban emelkedik a vese clearance csökkenése miatt. Ezért javasolt csökkenteni a kreatinin-clearance-t, kevesebb mint 50 ml / perc dózisban. Ha 100 mg / nap alatti dózis szükséges, a lamivudint orális adagolásra szolgáló oldat formájában kell alkalmazni.

A CHB kezelés hatékonyságának kritériumai

A kezelés akkor tekinthető hatékonynak, ha azt elérték.

  • az ALT szint stabil normalizálódása.
  • a HBV DNS-replikáció tartós gátlása (a koncentráció koncentrációjának csökkenése a nem kimutatható értékekhez a kezelés 24. hetében és tovább a kezelés teljes időtartama alatt).
  • a HBeAg stabil szerokonverziója kezdetben HBeAg-pozitív betegeknél.

A kezelés legjobb eredménye a HBsAg eltűnése, amelyet a HBsAg / anti-HBs szerokonverzió követ, ami rendkívül ritka.

Laboratóriumi mutatók monitoringja a CHB terápia hátterében

Az interferon terápiát (pegilált és standard) kezelt betegek esetében az általános klinikai vérvizsgálat paramétereit és az ASAT és az ALAT aktivitását havonta kell ellenőrizni.

A pajzsmirigyhormonok vérvizsgálatát a kezelés előtt kell végrehajtani, és a kezelés 12, 24, 36 és 48 hetében kell monitorozni.

A szérum HBV DNS szintjét a 24. héten meg kell vizsgálni az elsődleges válasz értékeléséhez. Ha ebben az időben nem csökken a HBV DNS szintje 1 log10 vagy annál nagyobb mértékben, akkor az interferon kezelést hatástalannak kell tekinteni, és törlik.

A HBeAg-pozitív betegeknél a HBeAg és az anti-HBe kezelést a kezelés 24. és 48. hetében, valamint az elvonást követő 24. héten kell megvizsgálni.

A HBeAg szerokonverziója a 2000 NE / ml (10 4 kópia / ml) alatti HBV DNS szint csökkenésével kombinálva a terápia hatásának tekinthető. A HBV DNS felismert szintje a kivonás utáni nyomon követés során optimális válasznak számít, és a HBsAg eltűnésének 7-10% -os valószínűségével jár. A HBsAg jelenlétét a vérben a HBeAg szerokonverzióját követő 6 hónapon belül figyelni kell, ha a HBV DNS-vizsgálat negatív.

A HBe-negatív betegeknél a terápia hatékonyságának monitorozása hasonló.

A 2000 NE / ml (10 000 kópia / ml) alatti HBV DNS szintjének csökkenése általában a betegség elengedése miatt társul. A HBV DNS felismert szintje a követés során a kezelés optimális válaszának tekinthető, és összefüggésben van a HBsAg eltűnésének valószínűségével. A HBsAg vérben való jelenlétét 6 hónapos időközönként kell ellenőrizni, ha a HBV DNS-vizsgálat negatív.

Az interferon terápiát kapó betegek esetében meg kell vizsgálni az interferon terápia ismert mellékhatásait (citopénia, pajzsmirigy diszfunkció, depresszió kialakulása, súlycsökkenés, allopecia stb.). Súlyos mellékhatások kialakulása esetén a kezelés visszavonására vonatkozó döntést minden egyes beteg esetében egyedileg kell figyelembe venni, és kollegiálisan kell figyelembe venni, figyelembe véve a szűk szakemberek - dermatológus, endokrinológus, terapeuta stb. Következtetéseit.

Hosszú távú kezelés nukleozid analógokkal

A szérum HBV DNS szintjét a kezelés 24. hetében meg kell vizsgálni az elsődleges válasz értékeléséhez. Ha ez az idő nem határoztuk meg a HBV DNS, az entekavir nyújtandó hogy folytassák a kezelést, amíg 48 hét, amikor a HBV DNS-szintje csökkent 4 log10 (április 10 kópia / ml). Ha a kezelés lamivudin vagy telbivudin, majd jelenlétében detektálható szintű DNS HBV (pozitív kvalitatív elemzése vér DNS HBV), a helyzetet tekintjük, mint egy nagy a kockázata a rezisztencia kialakulása a kezelés abban az esetben, ha a vírusterhelés nem több, mint 20 000 NE / ml (10 5 kópia / ml), az entekavir helyettesítésére van lehetőség.

Ha a telbivudin-kezelés 24. hetében a HBV DNS-t nem detektálják, az ellenállás kockázata minimálisnak tekinthető, és a terápia folytatható.

Nukleozid analógok ellenállásának diagnosztizálása

Az ellenállás kialakulását esetekben fel kell gyanítani.

  • növelve az ALT aktivitását a vírusellenes terápia hátterében a kezelési eljárás során elért értékek felett.
  • szuboptimális válasz a kezelésre (a DNS vírus real-time PCR kimutatása a lamivudin vagy telbivudin terápia 24. hetében vagy az entekavirral vagy tenofovirral végzett 48. héten).
  • a terápia során a vírus terhelés növekedése 1 log10 IU / ml-rel az előző minimális értékhez képest legalább két meghatározással megerősítve.

Ha a páciens nukleozid analógokkal szembeni rezisztenciát diagnosztizál, akkor a további kezelés taktikáját kollektíven határozták meg egy speciális hepatológiai központban, ahol szükség van a páciensnek a jelenlegi terápia megszakítása nélkül történő irányítására.

Krónikus hepatitis B kezelése vegyes HBV / HCV fertőzésben szenvedő betegeknél

A HBV / HCV vegyes fertőzés kezelésének stratégiája és taktikája nem teljesen kifejlesztett.

Figyelembe véve, hogy a pegilezett IFN hatásos és a CHB és a HCV kezelésére is regisztrálva van, elsődleges kábítószernek tekinthető vegyes fertőzésben szenvedő betegeknél.

A terápia taktikáját a HBV és a HCV fertőzés detektálható markereinek spektruma határozza meg a krónikus hepatitis vegyes etiológiában.

A betegek elsődleges a HCV replikációját (RNS HCV +, DNS HBV), vagy bizonyított replikáció és HCV, és HBV (RNS HCV +, DNS HBV +) ajánlott kezelés Program krónikus hepatitis C (PEG-IFN + ribavirin 48 hétig).

Bizonyos esetekben, miután kizárták a perzisztens vírus hepatitis az első kategóriába tartozó betegek C és a terápia megszakítása lehet reaktiválási HBVinfektsii (miatt megszűnik a gátló hatás a hepatitis C vírus); ez a helyzet szükségessé teheti a nukleozid analógok kinevezését a beteg számára. Ha a replikációs aktivitást csak a HBV (HBV + DNS, HCV-RNS) kimutatja, 48 hétig Peg-IFN monoterápiát ajánlunk.

Krónikus hepatitis B kezelése delta-szerrel

Krónikus hepatitis B delta-szert az jellemzi, mint egy szabály, már folyamatosan progresszív lefolyású, és a képességét, hogy gyorsan (10 éven belül) a kialakulását májzsugor, és ezért a betegek többségénél ajánlott antivirális terápia, amelynek hatékonyságát bizonyították csak a háttérben interferon kezelést.

A tanácsos kinevezéséről IFN terápia egyedileg határozzuk meg minden egyes beteg csak a replikációs szakaszában a vizsgálat markerek, mint a HDV, és a HBV. A kezelés magában foglalja a nagy dózisainak beadása interferon-standard (5-10 millió NE naponta) háromszor egy héten hosszú pálya (nem kevesebb, mint 12 hónap) vagy a PEG-IFN-terápia standard dózisok CHB.

A terápia hatékonyságát legkorábban 24-48 héten belül határozzák meg, és a HDV RNS jelenléte (hiánya) vagy szintje a vérben határozza meg. Ha az interferon terápia rosszul tolerálható, megengedhető a dózis csökkentése, vagy az egyes dózisok kiválasztása minden egyes esetben.

Az akut májműködési elégtelenségben szenvedő betegek kezelése a HBV fertőzés újraaktiválása esetén

Az akut májelégtelenség által okozott aktiválhatja a HBV-fertőzés, biztosított posindromnoe patogenetikai kezelés helyettesítés és méregtelenítés céljából, a nukleozid analógok, ortotopikus májátültetés.

A hepatitisz B fulmináns formájának nukleozid analógjaival végzett kezelés hatékonyságát nem igazolták szigorúan, hanem etiológiailag és patogenetikailag indokoltnak bizonyult.

A nukleozid analógokkal történő kezelést a PTI 40% alatti szintjének, az INR több mint 1,5-nél kell csökkenteni. Előnye a nagy vírusellenes aktivitású nukleozid analógok és a HBV (lamivudin, entekavir, telbivudin) replikációjának gyors elnyomása egy szokásos napi dózisban.

CHB immunszuppresszív terápiával kezelt betegek kezelése

Az immunszuppresszív terápiát kapó krónikus vírusos hepatitis B-ben szenvedő betegek azok a betegek kontingensei, akiknek a CHB kezelésére vonatkozó hagyományos ajánlásokhoz való hozzáállása lényegesen módosítható. Az ilyen betegek kezelését több szakember orvosának kell elvégeznie.

Ezt a klinikai szituációk rendkívül széles skálája okozza, mivel a krónikus hepatitis B markerek meghatározhatók reumatológiai, oncohematológiai klinikákon, a szerves szervátültetést végző kórházakban.

A betegek ez a kontingense rendszerint hosszú ideig kap immunszuppresszív terápiát, amely létfontosságú a betegség elengedése szempontjából, vagy egyszerűen az élettartam meghosszabbodásához szükséges létfontosságú jelzésekhez.

A javasolt immunszuppresszív kezelés típusa és időtartama rendkívül fontos.

Nyilvánvaló, hogy az immunszuppresszív terápia hosszú távú kezelése és az immunszuppresszív szerek kombinációjával végzett kezelés típusa két független prediktor a krónikus HBV fertőzés aktiválódásának magas kockázatával.

Végzett multicentrikus nemzetközi tanulmányok bizonyítják jelentős százaléka reaktivációja krónikus hepatitis B betegeknél gyakorlatilag bármilyen immunológiai profilját a markerek - a „egyszerű” HBsAg hordozó állapot izolált kimutatására szérumban antiHBcore. Az eredmények azt mutatják, hogy a betegek limfoproliferatív betegségek kockázatát aktiválhatja a HBV-fertőzések során immunszuppresszív terápia közel van a 80%, hogy jelentősen csökkentenék további fejlesztése a klinikai helyzet rosszabbodását hepatotoxicitás miatt a folyamatos során immunszuppresszív terápia.

Ezeknek az előfeltételeknek a kapcsán nagyon fontos a CHB újraaktiválódásának megakadályozása. Ismeretes, hogy 5 a 7 recipiensbe átültetett szilárd szerveknek a donoroktól a szérumban, hogy izoláljuk esetben csak az anti-HBcore, kifejlesztett akut hepatitis B, a háttérben az immunszuppresszív terápiát.

Így, a betegek egy „kocsi» HBsAg, izolált meghatározása antiHBcore és különösen a betegek markerek a krónikus hepatitis, amely függetlenül a mértéke a virémia, hogy immunszuppresszív kezelést meg kell fontolni a vírus elleni terápiában, hogy megakadályozzák a reaktiválás a krónikus hepatitis B, és minimalizálják a potenciális hepatotoxicitás maga immunszuppresszív terápia.

A CHB vírusellenes kezelésének külön kérdése az a-interferonok hozzárendelése, mind "rövid", mind pegilált. A vita a lakosság használatuk egyre igen problematikus: a jelenléte a háttérben a testi betegség, amely körül tervezzük, hogy immunszuppresszív kezelés, nem, ha nem abszolút ellenjavallat, majd legalább lényegében korlátozza a jelzések ezt a terápiát.

Lehetetlen például az interferonok alkalmazása aktív Crohn-betegségben, colitis ulcerosában, rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél. Azonban vannak olyan helyzetek, amikor az α-interferon (általában standard) közvetlenül szerepel az immunszuppresszív terápiában (melanoma, hiper-nephritis veserák, egyes myeloproliferatív betegségek variánsai).

Ezekben az esetekben célszerű, mivel kezdődött ellenőrzésére vírusterheléssel és biokémiai vizsgálati adatok, és ha olyan súlyosbító citolitikus szindróma és fokozott aktivitása hepatitis biopszia, amely kapcsolódik a kutatók szerint a reaktiválásának a HBV, akkor érdemes csatlakozni kezelésére nukleozid / nukleotid analógok. Hangsúlyozzuk, hogy az a-interferon alkalmazásának hátterében kijelölt nukleozidanalógok alkalmazása a vírus specifikus mutációinak alacsonyabb kockázatával jár együtt.

A HBsAg inaktív hordozói

A betegek, akik feltételezték, birtok immunszuppresszív terápiás ciklus, és belül egy meghatározott állandó ideig, akkor előnyös a lamivudin standard dózist 100 mg / nap, tipikusan további 6 hónapig immunszuppresszív kezelés, függetlenül attól, milyen mértékben virémia mind kezdetekor az immunszuppresszív kezelés, és befejezése teljes menet.

Ha egy határozatlan ideig hosszabb ideig tartó immunszuppresszív terápiát terveznek, tanácsos a lamivudint gondosan ellenőrizni hatékonyságával és a specifikus mutációk és rezisztencia kialakulásának esetleges kockázatával. Ebben a tekintetben az ilyen betegek felügyeletére szigorú eljárás jön létre:

  • klinikai és biokémiai vérvizsgálat - legalább havonta egyszer.
  • szintjének meghatározása DNS HBV - egyszer minden 6 hónapban, és tovább növekedése esetén a rutin tanulmány ALT, detektált értékek (meghatározása specifikus mutációk, amikor a DNS szintjén a HBV 1 log10, párosult növekedése ALT-aktivitás).

A lamivudinnal szembeni rezisztencia kimutatása során az entekavirt napi 1 mg-os vagy tenofovir adagban 300 mg napi dózisban kell helyettesíteni.

Az izolált anti-HBcore szérummal rendelkező betegek

Állandó immunszuppresszív terápia alkalmazása esetén a lamivudint szokásos 100 mg / nap adagban kell beadni. A kezelést általában 6 hónappal az immunszuppresszív terápia befejezése után folytatják. Ha ez utóbbit határozatlan időre tervezik, ajánlott a lamivudin alkalmazása a hepatitis, különösen a HBV DNS-t leíró markerek gondos megfigyelésével.

  • klinikai és biokémiai vérvizsgálat - legalább havonta egyszer.
  • szintjének meghatározása DNS HBV - kéthavonta, valamint minden helyzetben növekedését ALT-aktivitás kimutatása markerek a krónikus hepatitis B - HBsAg, HBeAg / anti-HBe.

Azonosításában aktiválhatja a HBV-fertőzés terápiás végezzük elvei szerint a kezelés a krónikus hepatitis B Figyelembe véve az esetekben, amikor a reaktiválás történt még használat elleni lamivudin, célszerű figyelembe venni a „mentési” analógjai nukleozidok / nukleotidok, mint például a entekavirt 1 mg / nap vagy tenofovir 300 mg / nap adagban.

Krónikus hepatitis B-ben szenvedő betegek

Krónikus hepatitis B jellemzi különböző profilok a klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásai aktivitás - a minimálistól a súlyos, túlnyomórészt formájában citolitikus szindróma, felderítése szérum HBsAg, HBeAg / anti-HBe és HBV DNS-szint a küszöbérték feletti.

Hosszan tartó immunszuppresszív terápia esetén a lamivudin kinevezése megfelelő, a hatásosság gondos megfigyelésével, a specifikus mutációk lehetséges kockázatával és az ellenállás kialakulásával. Az ilyen betegek monitorozásának sorrendje:

  • klinikai és biokémiai vérvizsgálat - legalább havonta egyszer.
  • szintjének meghatározása DNS HBV - a 12. és a 24. heti kezelés után, majd ezután legalább 3 havonta egyszer, és továbbá amennyiben a növekedés az ALT aktivitás detektálható rutin vizsgálatban (meghatározása specifikus mutációk, amikor a szint a DNS HBV 1 log10, kombinálni az ALT növekedésével).
  • az alfa-fetoprotein és az hasi szervek ultrahangvizsgálatának vizsgálata.

Ha a lamivudinnal szembeni rezisztenciát kimutatják, akkor egy 300 mg / nap dózisban az entekavirt 1 mg / nap dózisban vagy tenofovir adagolásával helyettesítik.

A cirrhosisban szenvedő betegek a CHB végén

A CP hepatitis B kimenetelének antivirális kezelésének sajátosságát legalább két körülmény jellemzi.

Először is, a cirrózis a betegség morfológiailag előrehaladott stádiuma, amikor általában nem lehetséges az α-interferonok teljes körű alkalmazása, különösen a korábbi vagy folyamatos antivirális terápia hátterében.

Másodszor, a célból, nukleozid analógok, társítani kell a gyors és hatékony elnyomása virémia és a lehető legalacsonyabb ellenállás predikciós ráta, mivel minden egyes változata reaktiváció a fertőzés ebben a lépésben a folyamat társul nagy a kockázata a betegség dekompenzáció.

  • klinikai és biokémiai vérvizsgálatok - legalább havonta egyszer; citopéniának a vírusellenes kezelés megkezdésekor legalább kéthetente egyszer.
  • tanulmány a DNS szintjén HBV - a 12. és a 24. heti kezelés után, majd ezután legalább 3 havonta egyszer, és továbbá amennyiben a növekedés az ALT aktivitás detektálható rutin vizsgálatban (meghatározása specifikus mutációk, amikor a szint a DNS HBV 1 log10, kombinálni az ALT aktivitás növekedésével).

Például a gyógyszerek „első” vonal a szakaszában cirrhosis a kimenetele CHB tanácsos hozzárendelni nukleozid analógok az eredeti alacsony potenciális fejlesztési specifikus mutációk - entekavirt 0,5-1,0 mg / nap egy (attól függően, hogy a korábbi kezelés), 300 mg tenofovir / nap egyszer.

Azok a betegek, akik újbóli aktiválják a HBV fertőzést

Ez a csoport a következőket tartalmazza:

  • oncohematológiai betegségben szenvedő betegek,
  • HIV-fertőzött,
  • Operált (máj, vese, csontvelő-átültetés),
  • gyógyszerek (kemo-, immunszupresszív terápia),
  • HCV fertőzésben szenvedő betegek (a vírusellenes kezelést követően a rejtett HBV fertőzés újraaktiválható).

A kábítószerek listáján, amelyek hátterében a HBV fertőzés újbóli aktiválása lehetséges, szerepelnek.

alkiláló citotoxikus szerek - ciklofoszfamid, ifoszfamid, klorambucil, karboplatin; antimetabolitok - citarabin, fluorouracil, gemcitabin, merkaptopurin, metotrexát, tioguanin; kortikoszteroidok - prednizolon / dexametazon stb.

tumorellenes antibiotikumok - bleomicin, mitomicin, aktinomicin; immunszuppresszív szerek - rituximab (anti-CD20), alemtuzumab (anti-CD52), az infliximab (anti-TNF), növényi eredetű - vinkrisztin, vinblasztin.

Folyamán immunszuppresszív terápia, és a 6-hónapos időszak lezárása után minden HBsAg-pozitív betegek mutatják profilaktikus kezelést lamivudin, entekavirt vagy telbivudin. A 6 hónapnál hosszabb kezelési időkben előnyben részesítik az entekavir kinevezését.

Krónikus hepatitis C

Krónikus hepatitis C - hepatitis C vírusfertőzés, amely több mint 6 hónapot vesz igénybe és májkárosodásban szenvedő és fokozottan súlyos szövődményeket okoz.

A HCV fertőzés természetes lefolyása

A hepatitis C vírus a krónikus májbetegség egyik fő oka. A HCV fertőzés kimenetele széles, és a minimálistól a súlyos májkárosodásig terjed, beleértve a cirrózis és a HCC kialakulását. Jelenleg több mint 180 millió krónikus HCV hordozó van.

Számos olyan tényezőt azonosítottak, amelyek negatív hatást gyakorolnak a HCG természetes folyamatára:

  • a fertőzés idején több mint 40 éves kor,
  • férfi nem,
  • faj (nem európai),
  • alkoholfogyasztás,
  • elhízottság
  • a vasanyagcsere megsértése,
  • metabolikus szindróma.

Közülük a CHC progressziójának nyilvánvaló összefüggése a CP-ben az alkohollal való visszaéléssel kapcsolatban bizonyított.

A hepatitisz C vírus fertőzését követő 20-30 évben a cirrózis kialakulásának valószínűsége 4 és 45% között változik. Úgy gondolják, hogy a CP progresszió gyorsan (20 évnél rövidebb idő alatt), átlagosan (20-50 év) és lassan (több mint 50 év alatt) előfordulhat. Egyes betegeknél a CHC nem fejlődik.

A retrospektív és prospektív vizsgálatok során szerzett adatok alapján az elmúlt 5 év során a következő rendelkezések kidolgozhatók a HCV természetes folyamatára vonatkozóan.

  • A betegség az első 20 évben megmaradhat jelentős előrehaladás nélkül.
  • A májfibrózis progressziója nem lineáris, és a fertőzés időpontjától számított 20-40 év között előfordulhat.
  • Az alkoholfogyasztás növeli a HCV progressziójának kockázatát a cirrózis kialakulásához, más tényezők (vashiány, steatosis) hatása is hozzájárulhat ehhez.
  • A HCV-fertőzéssel járó krónikus májbetegség a betegek legfeljebb 15% -ában csökkenti az életminőséget és halált okoz.

Laboratóriumi megfigyelés HCV-vel

Ez a protokoll célja, hogy igazolja ajánlások nyomon követése betegek kezelésében akut és krónikus hepatitis C-At létrehozása figyelembe vette az eredményeket, formájában közzétett világirodalom felmérési adatok, ajánlások az American Association for Study of Liver Diseases, az Amerikai Gasztroenterológiai Társaság.

A diagnózis és ellenőrzés által okozott fertőzés hepatitis C vírus, két típusú tanulmányok használnak: szerológiai - kimutatására antitestek HCV (anti-HCV), és molekuláris biológiai - detektálására virális RNS (HCV RNS). Ezek a vizsgálatok nem fontosak a májkárosodás súlyossága és a betegség prognózisa szempontjából.

A hepatitis C vírus ellenanyagait a plazmában vagy a szérumban ELISA-val detektálják.

A modern diagnosztikai tesztek specifikussága eléri a 90% -ot és magasabb értéket. Az anti-HCV vizsgálat megerősítő jelentése a rekombináns immunblokk (RIBA).

A szérumban és a plazmában a HCV RNS-t minőségi szempontból (rendelkezésre állását meghatározva) és kvantitatív (a viremia szintjét mérjük) vizsgáljuk. A felhasznált tesztek sajátossága 98-99%. A modern diagnosztikai vizsgálatok lehetővé teszik a HCV RNS 10-50 NE / ml (minőségi tesztrendszerek) és 25-7 000 000 NE / ml (mennyiségi) meghatározását.

A különböző gyártók gyártói tesztrendszerének jellemzőihez számos indikátor tartozik. Ha nagyon érzékeny HCV RNS kimutatási teszteket valós időben alkalmazunk, akkor azonnal meghatározható a vírusterhelés szintje, a minőségi analízis megkerülésével.

A HTP során fontos, hogy ugyanabban a laboratóriumban végezzen vizsgálatokat.

A hepatitis C vírus hat genotípusa ismeretes, az első genotípus (1a és 1c altípus) a leggyakoribb, ezt követi a 2. és 3. genotípus. Ritkán (az esetek kevesebb mint 5% -ánál) a vizsgált vérmintában nem lehet meghatározni semmilyen ismert genotípust.

Gyakran előfordul, hogy vírusellenes kezelés előtt genotipizálást végeznek, mivel a terápiás rendszert a HCV genotípus határozza meg.

Az OCG és a HCV szerológiai és virológiai diagnosztikája és az eredmények értelmezése

Az akut és krónikus hepatitis C diagnózisa mindkét ellenanyag HCV és HCV RNS szérumában kimutatható. Akut vagy krónikus HCV fertőzés gyanúja esetén az anti-HCV-t meg kell vizsgálni. A HCV RNS vizsgálatát a következő betegcsoportok végzik:

  • HCV elleni személyeket.
  • akut vírusos hepatitisben szenvedő betegeknek, akik nem rendelkeznek HCV-vel, de klinikai és epidemiológiai adatokkal rendelkeznek, amelyek az OCG kizárását igénylik.
  • azok a betegek, akik az antivirális kezelés kérdésében döntenek, lehetőség szerint számszerűsítik a HCV RNS-et egy időben.

Differenciál diagnózis AHC és CHC megkönnyíti elemzése klinikai, epidemiológiai és biokémiai mutatók, mint a tünetek a mérgezés és a sárgaság, a magas szintű citolízist, különösen adatokkal együtt a legutóbbi vérátömlesztés, injekció beadása narkotikumok vagy egyéb tényezők, a fertőzés veszélye.

Általában HCV RNS kimutatható a vérben a fertőzés után 2 héttel, mielőtt megjelenik az anti-HCV, amely az első 8-12 hét során nem mutatható ki. A HCV fertőzés mindkét markere különböző kombinációkban kimutatható a vérben, ami helyes klinikai értelmezést igényel (lásd 3. táblázat).

A végleges diagnózis kialakulásához tanácsos, különösen, ha a két HCV markert kimutatják, a HCV anti-HCV és RNS újbóli tesztelésére.

A HCG morfológiai diagnosztikája

A szúrás máj biopszia és a nem invazív fibrózis markerek diagnosztikai értéke

A PFS esetében kapott adatok lehetővé teszik a jelenlegi májkárosodás jellemzését, beleértve a súlyos fibrózis vagy cirrhosis jelenlétét, és dönthetnek a terápia megválasztásáról. Ezenkívül a morfológiai vizsgálat lehetővé teszi a különböző szövettani jelek feltárását, amelyek befolyásolhatják a CHC progresszióját: steatosis, a vas felhalmozódása.

Ezeknek a feltételeknek az azonosítása nem akadályozza meg a vírusellenes terápia kinevezését, és további információkat nyújt a kezelés hatékonyságának prognózisáról. Mint minden invazív módszer, a PSP, amely a krónikus hepatitis diagnózisának "aranyszabványa", a szakirányú intézményekben végzett magatartás szabályainak végrehajtása, valamint az eredmények helyes értelmezésére szakképzett személyzet rendelkezésre állása.

A PSP eredményeinek értékeléséhez a fibrózis meghatározására szolgáló félkvantitatív skálákat (Knodell, Ishak, METAVIR) alkalmazzák. 5. és 6. ábra.

Az utóbbi években a nem-invazív módszerek a fibrózis, elsősorban az elasztográfiás hatások értékelésére vezettek be a klinikai gyakorlatba. Azonban, az információ tartalma a módszer korlátozva van fibrózis szétválasztási fokozat (F1-F2 és F2- F3), de ez lehetővé teszi, elég ahhoz, hogy pontosan diagnosztizálni hiányában fibrózis vagy minimális értékek, valamint a végső lépés - F4 (cirrhosis).

Az elasztográfiának nagy a hibás eredménye a máj steatosisában szenvedő betegekben és a szubkután zsír túlzott fejlődésében, mivel az adatok a fibrosis stádiumának növekedése felé torzíthatók.

  • a vírusellenes terápia hiányában, a vírus genotípusától függetlenül, a fibrózis stádiumára és a betegség prognózisára vonatkozó információk beszerzése céljából.
  • az első HCV genotípusú betegeknél a HTP kibocsátásának meghozatala szempontjából. Személyek minimális fibrózis (0-2 pont Ishak, 0-1 pontszámot a METAVIR) alacsony progressziójának kockázatát a krónikus hepatitis C és halál szövődményei a végleges formáját (a következő 10-20 év). A fibrózis fokozottabb stádiumai a progresszív betegség és az antivirális kezelés jelei.
  • a beteg beleegyezésével az eljáráshoz.

A PPP nem kötelező:

  • a HCV 2. és 3. genotípusú betegeivel, mivel több mint 70-80% -ukat hatékonyan kezelik standard antivirális szerekkel.
  • az 1. genotípusú betegek, akiknek fokozottan motivált a kezelés.

Ha a PSP-t nem hajtják végre, és a kezelést nem írják elő, a pácienst évente minden rendelkezésre álló módszerrel megvizsgálják, és ha a betegség előrehaladása jele, akkor a PFS elvégzésre kerül.

Létező, nem-invazív vizsgálatok meghatározzák a fibrózis lehet használni, hogy meghatározzuk a minimális vagy jelentős súlyosságú krónikus hepatitis C, de nem helyettesítheti a PRP a rutin klinikai gyakorlatban a diagnózis a F2 és F3 szakaszaiban.

A javasolt diagnosztikai teszteket és krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegek laboratóriumi és műszeres vizsgálatát, akik nem kapnak vírusellenes kezelést, a táblázatban találhatók. 13..

Krónikus hepatitis C kezelése

Vírusellenes kezelésre utaló jelek

Döntés egy olyan beteg kezelésére, krónikus hepatitis C-egyedileg kell meghatározni, és alapozva a májkárosodás mértékét, a lehetséges kockázatokat a mellékhatások, a jelenléte a kísérő betegségek, a valószínűsége a sikeres kezelések és a beteg készségét, hogy indítsa el.

Mivel jelenleg nem lehetséges páciensre specifikus májbetegség-progresszió kialakulása, meg kell fontolni, hogy a viremia HCV-vel rendelkező betegek potenciális jelöltek a vírusellenes kezelésre.

Annak megállapításához, a szigorú jelzések hozzá az eredmények a morfológiai vizsgálata a máj ma is használatos: a betegek nem, vagy alig fibrózis (Ishak 0-1, METAVIR 0-1) antivirális terápia lehet halasztani miatt az alacsony kockázata kedvezőtlen következmények a betegség, ez látható szigorúan betegeknél híd fibrózis vagy kompenzált cirrhosis, anélkül, hogy ellenjavallt a magatartása.

Kombinált antivirális kezelés

A terápia célja a krónikus hepatitis C (CP és HCC) káros hatásainak megelőzése.

Jelenleg, a krónikus hepatitis C, kombinációja a PEG-IFN-α-2a (Pegasys) és α-2b (PegIntron) és ribavirin, amelyek bejegyzett Oroszországban. A terápia sikerének legfontosabb tényezői a gyógyszerek optimális adagja és a kezelés megfelelő időtartama.

A pegintron adagját 1,5 mg / kg testsúly / hét kiszámításával határozzák meg.

A ribavirin dózisa a testtömegtől is függ:

  • kevesebb, mint 65 kg - 800 mg / nap,
  • 65-85 kg - 1000 mg / nap,
  • 86-105 kg - 1200 mg / nap,
  • több mint 105 kg - 1400 mg / nap.

A Pegasys adagja 180 μg / hét. Ebben az esetben a ribavirin dózisa 1000 mg / nap, 75 kg-nál nagyobb testtömegű és 1200 kg / nap dózisú, 75 kg-nál nagyobb testtömegű betegek esetén.

A kezelés optimális időtartama függ a hepatitis C vírus genotípusától:

  • ha az 1. genotípussal fertőzött, akkor 48 hét,
  • a 2. és a 3. - 24. héten.
  • a 4. és 6. genotípus esetében egy 48 hetes tanfolyam ajánlott,
  • az 5. genotípus információ nem elegendő a kezelési ajánlások megfogalmazásához

13. táblázat A vírusellenes terápiában nem részesülő HCV-ben szenvedő betegek vizsgálata és gyakorisága

Oroszországban is használják a kombinációs terápia a HCV standard interferon (3 millió NE hetente háromszor intramuszkuláris vagy szubkután) és ribavirin kombinációs (a testtömeg alapján, amint azt fent), de az ilyen sémák hatékonysága alacsonyabb, mint a kombinált pegilált interferon és a ribavirin.

A HCV vírusellenes kezelésére adott válasz előrejelzései:

  • a vírus genotípusa nem az első.
  • a vírusterhelés kevesebb, mint 600 000 NE / ml.
  • szex nő.
  • 40 évnél fiatalabb korban.
  • a verseny európai.
  • testtömege 75 kg-nál kevesebb.
  • inzulinrezisztencia hiányában.
  • a transzaminázok fokozott aktivitása.
  • súlyos fibrózis vagy cirrhosis hiánya a máj morfológiai vizsgálata alapján.

A kezelés mellékhatásai

A mellékhatások előfordulási gyakorisága, amelyre a kezelést fel kell függeszteni, 10-14%. A leggyakoribb az influenzaszerű tünetek (gyengeség, fejfájás, testhőmérséklet emelkedés) és mentális zavarok (depresszió, ingerlékenység, álmatlanság), amelyek a betegek 22-31% -ánál jelentkeznek.

A laboratóriumi változások közül a neutropeniát leggyakrabban észlelték (18-20%). A neutrofilek számának jelentős csökkenésével a fertőző komplikációk rendkívül ritkák, ezért a glanulocita kolónia-stimuláló faktorok használatát csak izolált esetekben mutatták ki.

Pszichiátriai tünetek kifejlesztésekor pszichiátriai tanácsadás ajánlott.

A pegilezett interferonok autoimmun betegségek (autoimmun pajzsmirigy-gyulladás) kialakulását idézhetik elő, vagy romolhatják a már meglévő autoimmun betegségek lefolyását.

Meg kell különböztetni a betegek a hepatitis C bevételt jeleivel autoimmun hepatitisz (látható vírusellenes kezelés), és a betegek primer autoimmun hepatitis, amelyek réteges a hepatitis C (látható immunszuppresszív terápia).

A ribavirin leggyakoribb mellékhatása a hemolitikus anaemia. A gyógyszer adagjának módosítása a betegek 9-15% -ában szükséges.

Az eritrocita növekedési faktorok (eritropoetin) némileg javítják a betegek egészségi állapotát és csökkentik a dóziscsökkentés szükségességét, de az SVR elérésének gyakoriságára gyakorolt ​​kedvező hatása nem bizonyított és a biztonságot nem állapították meg. Ezek alkalmazása ritkán társulhat tromboembólia, vörösvérsejt-aplázia, számos onkológiai betegség előrehaladása és halálos kimenetele.

A mai napig a kombinált HCV Hepatitis C hátterében álló növekedési faktorok alkalmazása nem ajánlható széleskörű gyakorlati használatra.

A citopénia korrekciójának előnyben részesített módszere továbbra is a megfelelő gyógyszerek dózisának módosítása.

Mivel a ribavirin a vesén keresztül ürül, óvatosság szükséges a vesebetegségben szenvedő betegek felírása során.

A gyógyszer teratogén hatást fejt ki, ezért terhesség alatt és a befejezését követő 6 hónapon belül a terhességet el kell kerülni; Azoknál a férfiaknál, akiknek a terhessége terhes, a ribavirint szintén nem kezelik.

Javaslatok az adag módosítására súlyos nemkívánatos események esetén

Abban az esetben, komoly mellékhatások vagy laboratóriumi eltérések a használat során PegIFN monoterápiában vagy kombinációs terápiában a ribavirinnel és PegIFN dózist kell beállítani, vagy felfüggesztheti a gyógyszerek beadása a megszüntetése nemkívánatos események (táblázat. 14. és 15.).

Ha az adag beigazítása után a terápia tolerálhatósága nem javul, a Peg-IFN-a-ot és / vagy a ribavirin-kezelést fel kell függeszteni.

A súlyos autoimmun betegségek és depresszív állapotok kialakulása egyéni megközelítést igényel az IFN dózisának kijavítása és / vagy a kezelés abbahagyása (kollegiális) kezelésének kezelése érdekében.

14. táblázat A kezelési rend korrekciója a CHC monoterápiájával járó nemkívánatos események esetén

15. táblázat A kezelési rend korrekciója a CHC kombinált kezelésében bekövetkező nemkívánatos események esetén

* Azoknál a betegeknél, akik a ribavirin adagját 600 mg / napra csökkentették, reggel 1 kapszulát és este 2 kapszulát kell bevenni.
** A VLN a normál értékek felső határa.

A betegek kiválasztása vírusellenes kezelésre

Az adott beteg vírusellenes kezelésének kérdésével kapcsolatban figyelembe kell venni a potenciális előnyöknek a terápiához társuló kockázatokhoz viszonyított arányát. A kiválasztásban segítséget nyújtó főbb referenciaértékek a táblázatban találhatók. 16.

16. táblázat A vírusellenes terápiában részesülő betegek kiválasztásának kritériumai

Olyan betegek ismételt kezelése, akik nem reagáltak a vírusellenes terápiára

A betegek kezelésének taktikájának meghatározása anamnézisben a vírusellenes terápia hatástalan lefolyása esetén számos tényezőre van szükség. Ez a betegek heterogén csoportja - köztük azok, akik nem reagáltak a kezelésre, azok, akiknél a hepatitis C vírus replikáció újrakezdett a terápia hátterében, és azok, akik utána hepatitis visszaesett. Figyelembe kell venni a korábbi kezelés - standard vagy pegilezett IFN, monoterápia vagy ribavirin kombináció jellegét.

Re-betegek kezelésére nem reagál a kombinációs kezelést a PEG-interferon és ribavirin, SVR érhetők el, kevesebb, mint 5% -ánál. Hatásosság A kis dózisú peginterferon azzal antifibrotikus célja, hogy csökkentse a komponens nekroinflammatorikus hepatitis közepette PEG-IFN-α-2a (90 mg / hét), miközben összehasonlítható arányok és fokú fibrózis kapó betegeknél, és nem kap kezelést.

Ha az első fogás állt „rövid” IFN / ribavirin nélkül, a SVR aránya a második terápia során PEG-interferon növekedett mintegy 20-40% és 8-10% -kal, a betegeknél, akik nem reagáltak a monoterápiával „rövid” és IFN kombinált kezelés "rövid" IFN-vel a ribavirin alkalmazásával.

Leggyakrabban a kezelés abbahagyása utáni első 12 hét során a relapszusokat figyelték meg.

A Peg-interferonok és a ribavirinnel végzett ismételt tanfolyamok hatékonyságáról adatok állnak rendelkezésre - az SVR gyakorisága 40-42% (a "ribavirin / ribavirin nélküli" rövid interferon kezelésével).

A Peg-interferonnal és ribavirinnel kombinált terápiát követően a betegek újbóli kezelésének hatékonyságáról nem ad tájékoztatást.

Ajánlások olyan betegek esetében, akik nem reagáltak a terápiára, vagy akiknél a relapszus alakult ki, a következők:

  • Re-kezelést kapó betegek PEG-interferon és ribavirin természetesen nem érhető el SVR, nem alkalmas. Ezek a betegek figyelemmel a közepesen súlyos biokémiai aktivitás csökkentésére nekroinflammatorikus aktivitás és a betegségek megelőzésére progressziójának ajánlott kezelési phosphogliv 2,5-5 g intravénásan (10-15 eljárások) ismételt kúrák évente 3-4 alkalommal.
  • Az ismételt kezelés Peg-IFN-vel és ribavirinnel lehetséges azoknál a betegeknél, akiket korábban "rövid" interferonnal kezeltek ribavirinnel / anélkül, és nem észlelték az SVR-t. Ez különösen igaz súlyos májfibrózisban szenvedő betegekre.
  • Támogató szerek interferon monoterápiát sorba szabvány vagy csökkentett dózisok súlyos fibrózis vagy cirrhosis, akik nem reagálnak a kezelésre, a ribavirinnel PegIFN lehet tekinteni egyenként annak érdekében, hogy csökkentsék komponens nekroinflammatorikus hepatitis. A betegek ebben a csoportban is beadhatjuk phosphogliv 2,5-5 g intravénásán (10-15 eljárások), 3-4-szer megismételtük egy évben, amellett, akkor megengedett, hogy használja a gyógyszer orális beadásra alkalmas formában (kúra 30-35 nap).

A betegek speciális csoportjai

Vesebetegségben szenvedő betegek

  • Minden olyan veseelégtelenségben szenvedő beteget, akiket hemodialízisre vagy veseátültetésre terveznek, HCV-fertőzésre kell vizsgálni.
  • A betegeknek, akiknek meg kell vizsgálniuk a májkárosodás súlyosságát és el kell dönteniük a HCV vírusellenes kezelését, PSP-t kapnak.
  • A CHC-vel és a minimális vesekárosodással rendelkező betegek standard kombinációs terápiát kaphatnak, hasonlóan vesepatológia hiányában.
  • Súlyos vesekárosodás nem hemodializált csökkentett dózist kell beadni és PEG-interferon (135 ug / hét) és ribavirin (200-800 mg / nap), amelynek gondos ellenőrzése mellékhatások.
  • A betegek, akik a hemodialízis, vagy lehet rendelni egy „rövid” interferon dózisban 3 NE / nap, hetente 3-szor, vagy peginterferon csökkentett dózis (135 ug / hét).
  • A ribavirin szignifikánsan csökkent dózisban alkalmazható a vérszegénység gondos monitorozásával és egyéb mellékhatások kialakulásával.
  • A kezelést veseátültetés után nem ajánlott a betegek számára, amíg nincs bizonyíték a progresszív HCV-re.
  • Betegek cryoglobulinemia, enyhe proteinuria és lassan progrediáló vesebetegség lehet hozzárendelni a „rövid” vagy interferonok csökkentett dózisú PegIFN-egy plusz ribavirin.
  • Betegek cryoglobulinemia, jelzett proteinuria, progresszív vesebetegség vagy súlyosbodását krioglobulinémia beadhatók immunszuppresszív kezelés (citosztatikumok és kortikoszteroidok), és / vagy a plazmaferezis. Ha az akut veseműködés önmagában csökken, a HCV vírusellenes terápiájának kérdése mérlegelhető.

A kábítószereket használó betegek

Ajánlások a kábítószer-használók számára a következők.

  • E betegek kezelése a májkárosodás súlyossága és a terápia betartása mellett történik.
  • A kezelés alatt ajánlatos vírusellenes terápiát végezni pszichiátriai szakemberek részvételével.

Mentális betegségben szenvedő betegek

A betegek e kategóriájában való kezelést csak súlyos májkárosodás esetén ajánlatos kezelni, az alapbetegség súlyosbodásával járó kockázatok átfogó elemzését, a pszichiátria folyamatos ellenőrzésének feltételeit figyelembe véve a PVT folyamán.

Ellenjavallatok az antivirális terápiához

Ellenjavallatok az α-interferonok használatához lásd a "Krónikus hepatitis B" részt.

A ribavirinnel szembeni ellenjavallatok:

  • túlérzékenység a hatóanyag összetevőire.
  • akut máj- és vesebetegség.
  • a pajzsmirigy patológiája.
  • terhesség, szoptatás.
  • súlyos szívbetegség.
  • hemoglobinopátiákkal.
  • gyermekek és serdülőkorúak.

A betegek monitorozása a vírusellenes terápiával szemben

A javasolt diagnosztikai vizsgálatokat és a krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegek laboratóriumi és műszeres vizsgálatát, akik antivirális kezelést kapnak, a táblázatban találhatók. 17.

17. táblázat A vírusellenes terápiát kapó betegek vizsgálata és gyakorisága

Válasz kritérium a vírusellenes kezelésre

  • biokémiai (transzamináz aktivitás normalizálása)
  • virológiai (a HCV RNS eltűnése a vérből)
  • szövettani (a fibrózis növekedésének hiányában több mint 2 ponttal csökkent a necroinflammatorikus aktivitás)

A virológiai válasz jellegzetességei a megjelenés időpontjától függően a táblázatban találhatók. 18.

18. táblázat A vírusellenes kezelés hatékonyságának kritériumai

3. Máj cirrózisa

A máj cirrózisa definíció szerint a WHO egy diffúz folyamat, melyet a fibrózis jellemez és a szerv normális struktúráját csomópontok kialakulásával alakítja át. A processzor egy végső szakaszában egy sor krónikus májbetegségek.

diagnosztika

A májcirrózis diagnózisára utaló adatok

panaszok: hasi fájdalomcsillapítás, perifériás ödéma, sárgaság, általános gyengeség, súlyosodás a megfelelő hipoondriumban, epistaxis, fokozott testhőmérséklet, fogyás, bőrviszketés.

ellenőrzés: vaszkuláris hajtások, máj- és lépbővítés, ascites, hydrothorax, ödéma, hemorrhagiás megnyilvánulások, sárgaság, alultápláltság, gynecomastia.

Laboratóriumi mutatók: vérszegénység, macrocytosis, anaemia, emelkedett bilirubin, májenzimek (AST, ALT, alkalikus foszfatáz, γ-GTP), a csökkenés az albumin tartalom, PTI, pozitív hepatitis B vírus markerek.

Instrumentális adatok: növekedése / csökkenése máj parenchymás echogenitást változás, lépmegnagyobbodás, portál rendszer értágulat (vv. portae, lienalis), ascites, vénás biztosítékok.

Járóbeteg-tanulmány, lehetővé téve a CPU megerősítését:

  • klinikai vérvizsgálat (thrombocytaszámmal);
  • biokémiai vérvizsgálat (albumin, bilirubin, AsAT, ALAT, γ-GTP, alkalikus foszfatáz);
  • véralvadási;
  • a vírusos hepatitis markereinek (HBsAg, anti-HCV) azonosítása;
  • A hasüreg ultrahangja;
  • EGD.

Miután megkapta az eredményeket meg kell dönteni, hogy a májzsugorodás, és ha igen, hogy megállapítsa etiológiájú állapot súlyosságától (ha van dekompenzáció a betegség és szövődményei), hogy van-e szükség sürgős kórházi (diagnózis vagy kezelés), hogy a beteg képes dolgozni, milyen a kezelést járóbeteg-alapon lehet előírni.

Gyakran a Child-Turcotte-Pugh szerinti osztályozást használják a CP betegek állapotának súlyosságának felmérésére (19. táblázat).

19. táblázat A májcirrózis súlyosságának osztályozása a Child-Turcotte-Pugh által

Kevesebb mint 5, a betegek átlagos várható élettartama 6,4 év, összesen 12 vagy több - 2 hónap.

Az "A" kategória az ambuláns betegeket jelenti, általában a B és C osztályba, kórházba kórházba.

Egy másik pontozási skála - MELD (End-stage májbetegség modellje) a májátültetés sorrendjének meghatározásánál (lásd a protokoll vonatkozó részét).

A CP-ben szenvedő betegek életének prognózisa nagymértékben függ a szövődmények kialakulásától, amelyek közül a következők tartoznak.

  • Hepatikus encephalopathia
  • A varikózisos nyelőcső és a gyomor vérzése
  • Ascites (ascites folyadék fertőzésével vagy anélkül)
  • Hepaténás szindróma
  • A tenyésztés hyponatraemia

kezelés

Máj cirrhosis a hepatitis B vírus okozta krónikus fertőzés miatt

Vírusellenes kezelésre utaló jelek.

A hepatitis B vírus által okozott cirrhosisos betegek kezelése nem függ az ALT szintjétől, amely normális lehet a betegség dekompenzálására. Interferon gyógyszereket adhat a Child-Pugh A osztályú betegeknek, de ebben a betegcsoportban figyelembe kell venni a fertőző szövődmények és a dekompenzáló májfunkció kialakulásának kockázatát. Előnyben kell részesíteni azokat a nukleotid-analógokat, amelyek közül a lamivudint, a telbivudint és az entekavirt Oroszországban jegyzik.

A legerősebb vírusellenes aktivitást a telbivudin és az entekavir, az entekavir alacsony rezisztencia gátja jellemzi. Ha a telbivudin kezelés során a 24. héten negatív minőségi vizsgálatot végeztek a HBV DNS-re, akkor a gyógyszerrel szembeni rezisztencia kialakulásának kockázata ezután minimális, ezért a kezelés folytatható.

A beteg állapotának megfigyelése, a klinikai, biokémiai vérvizsgálatok laboratóriumi monitorozása és a vírusmarkerek spektruma, beleértve a PCR-eljárást is, ugyanúgy történik, mint a CHB-ben szenvedő betegeknél. A gyógyszerrezisztencia kialakulásakor a kezelés változása ugyanúgy történik, mint a CHB-ben.

A májfunkció megsértése esetén (a Child-Pugh szerint a B és C osztályba tartozó CP-k) nukleotid-analógok vannak rendelve; A megfigyelési rendszer és a kezelés hatékonyságának értékelése megegyezik a CHB-vel kezelt betegeknél.

Máj cirrhosis a hepatitis C vírus által okozott krónikus fertőzés következtében

Vírusellenes kezelésre utaló jelek - a betegség stádiuma (májcirrózis) és a kimutatható HCV RNS szint.

Az A osztályú páciensek pegilált vagy standard interferonnal és ribavirinnel standard módon kezelhetők, de a mellékhatások gondos megfigyelésére van szükség.

Ha dekompenzálja a cirrhózist, a betegeknek a májátültetés várólistáján kell lenniük.

A CI osztályú B- és C-osztályú interferon-készítmények alacsony dózisban írhatók fel, a HTV-vel kapcsolatos vérszegénység és leukopenia kialakulásával lehetséges növekedési faktorok alkalmazása.

E betegek kezelését és ellenőrzését szakosodott egészségügyi intézményekben kell elvégezni. Ahhoz, hogy csökkentik a gyulladásos aktivitás, a megelőzés a betegség előrehaladásának és a kockázat a HCC beadható intravénásán phosphogliv 2,5-8,0 g (10-15 eljárások), 3-4-szer megismételtük évente, valamint a szóbeli formában 30-45 nap.

Máj cirrhosis a hepatitis D vírus krónikus fertőzésének következtében

Vírusellenes kezelésre utaló jelek - a betegség színvonala (cirrhosis) és a detektálható HDV RNS szint.

Az A osztályú betegek standard kezelésben részesülnek pegilált vagy standard interferonnal, a mellékhatások gondos megfigyelésével. A dekompenzált CP esetén a betegeknek a májátültetés várólistáján kell lenniük.

A CI osztályú B- és C-osztályú interferon-készítmények alacsony dózisban írhatók fel, a HTV-vel kapcsolatos vérszegénység és leukopenia kialakulásával lehetséges növekedési faktorok alkalmazása.

E betegek kezelését és ellenőrzését szakosodott egészségügyi intézményekben kell elvégezni. A fent említett dózisokban a foszfo-lobint is beadhatjuk.

A májcirrhosis szövődményeinek kezelésére vonatkozó alapelvek

Hepatikus encephalopathia

alak máj encephalopathia (PE), a fejlesztéshez vezető okoktól függően:

  • encephalopathia akut májelégtelenség következtében.
  • portosisztikus tolatás cirrhosis nélkül.
  • encephalopathia CP-ben szenvedő betegeknél.

A krónikus májbetegségekben a PE a következő formákban nyilvánul meg.

  • - a minimális (korábban latens).
  • - visszatérő.
  • - Krónikus.

A krónikus ismétlődő PE gyakran cirrózisos betegek kórházi kezelését okozza.

A 90% -ában a végrehajtása a következő PE epizód járó hordozórakéták (ravaszt) tényezők, mint például a magas fehérje bevitel (fehérjében gazdag étrend, gyomor-bélrendszeri vérzés), megnövekedett katabolizmus fehérje (albumin-hiány, kiterjedt zúzódások, láz, a műtét, fertőzés, giperglyukagonemiya ).

Szintén a befolyásoló tényezők, amelyek csökkentik a máj méregtelenítő funkciója (alkohol, drogok, exo- és endotoxinok, fertőzés, székrekedés), megnövekedett TNFa, megnövekedett kötődés GAMKretseptorov (vételi benzodiazepin-származékok, barbitursav, fenotiazint), metabolikus eltolódás (acidózis, azotémia, hipoglikémia ), elektrolit rendellenességek (csökkentett koncentrációban kálium, nátrium, magnézium, megnövekedett mangántartalma), keringési rendellenességek (hypovolaemia, hipoxia) -karbamid megsértése (diuretikumok, csökkent szintje qi ka, acidózis).

A PE állapotának meghatározására szolgáló fő kritérium a páciens tudatállapota (20. táblázat). A klinikailag kimondott PE megjelenése utáni 1 éven belül a betegek 42% -a 3 éven belül - 23% -on túlél. A PE betegség tudatállapotának felmérése érdekében, beleértve a dinamikát és a terápiát is, a Glasgow-skála is használható (21. táblázat).

20. Táblázat A máj encephalopathia szakaszai

21. táblázat: Glasgow kúp-skálája

A pontok összege határozza meg a tiszta (15 pont) és az atonikus kóma (3 pont) tudatát.

A PE diagnózisát a klinikai tünetek és klinikai és laboratóriumi jelek alapján határozták meg. Meg kell, hogy értékelje a tudat, viselkedés, intelligencia, neurológiai (tremor, változások a kézírás, pszichometriai tesztek).

A minimális PE klinikai manifesztációi a következők:

  • károsodott vizuális érzékelés;
  • csökkent a figyelem és a memória;
  • lassítja a gondolkodási folyamatot;
  • a figyelem koncentrációjának megsértése;
  • a hatékonyság csökkenése;
  • a reakciósebesség csökkenése;
  • ingerlékenység.

A PE korai diagnózisa céljából (lásd a 20. táblázatot) a pszichometriai teszteket széles körben alkalmazzák a klinikai gyakorlatban: a számok, a szám-betű, a vonal, a kézírás, az aritmetika, a reteldelés stb.

Például, amikor egy számkapcsolat tesztet végez, a beteg összekapcsolja a számokat 1-től 25-ig, nyomtatott papírra szétszórva. A teszt értékelése a befejezéséhez szükséges idő, beleértve a hibák kijavításához szükséges időt (22. táblázat). A pszichometriai vizsgálatok érzékenysége a PE kimutatásában 70-80%.

22. táblázat A számok kommunikációs tesztjének eredményeinek értelmezése

A májel encephalopathia korai stádiumában szenvedő betegek elismerése céljából figyelemmel a szűrésre:

  • kockázati csoport - gépjárművezetők, a munkahelyen foglalkoztatott személyek, amelyek a figyelem koncentrációját és a mozgások összehangolását követelik meg ("Nehéz a szokásos munkavégzésben...");
  • betegek panaszkodnak a kognitív rendellenességek (csökkent figyelem - "gyakran összekeverik...", memória veszteség - "gyakran elfelejtem...");
  • Olyan betegek, akik nem képesek rutinmunkát elvégezni (interjúalanyok, munkatársak).

A krónikus alkoholfogyasztásra vonatkozó anamnesztikus adatokkal rendelkező valamennyi betegnek kizárnia kell a májkárosodást, amely gyakran klinikai tünetek nélkül jelentkezik.

A kezelés általános elvei

  1. A májbetegség etiológiai tényezőjének eliminálása - ha ez lehetséges (például alkoholos cirrózisban).
  2. A kiindulási és súlyosbító tényezők eliminálása PE - a vérzés leállítása, a hypovolemia korrekciója, a savas-bázis és az elektrolit egyensúlyának fenntartása, a fertőzés megszüntetése stb.
  3. A nitrogén tartalmú anyagok eltávolítására a bélrendszer eltávolítása szükséges. Nagy beöntéses készítmények alkalmazása hatékony, a laktulóz oldatként előnyös (300 ml / 700 ml víz).
  4. Diet. A PE bármely szakaszában szenvedő betegeknél javasolt a fehérje bevitele az élelmiszerrel. Amikor látens fehérje ajánlott, hogy korlátozza, hogy körülbelül 40 g / d (0,6 g / kg testsúly), a III lépés - 30 g / nap (0,4 g / 1 kg), a szakaszok a III-IV a páciens szondára és parenterális táplálékra való átvitele körülbelül 20 g / nap fehérjetartalmú. A fehérjét a beteg étrendjének PE kell bemutatni elsősorban fehérjék laktalbuminra és növényi eredetű, mivel jobb a toleranciát. A PE jelek megszüntetése után a fehérje napi mennyisége 80-100 g / napra (1-1,5 g / kg) emelhető. Az élelmiszer kalóriatartalmát (1800-2500 kcal / nap) megfelelő zsírok (70-140 g) és szénhidrátok (280-325 g) megfelelő bevitelével biztosítják. A betegek ételeinek elegendő mennyiségű vitamint és mikroelemet is tartalmaznia kell, a vitaminok felszívódása esetén parenterális adagolásuk van feltüntetve.
  5. Gyógyszerterápia
    • laktulóz - Naponta 2-3 alkalommal kerülnek kijelölésre, az adagolás egyénileg történik. A gyógyszer hatékonyságának egyszerű, de megbízható kritériumaként a széklet gyakoriságának növekedését a napi 2-3 alkalommal kell figyelembe venni.
    • rifaximin - 1200 mg napi adag, a tanfolyam időtartama 1-2 hét.
    • Ornitin-L-aszpartát-L- - napi 20-30 g naponta 7-14 napig, majd a napi 9-18 g-os szájon át történő bevitelre. Gyorsabb és tartósabb eredmény elérése érdekében intravénás és orális beadás kombinációja lehetséges.

A benzodiazepinek mellékhatásaként a benzodiazepin receptor antagonista kijelölése javasolt - flumazenil (intravénásan 0,2-0,3 mg dózisban, majd 5 mg / óra, javulás után - 50 mg / nap orális bevitel).

Annak érdekében, hogy korrekt aminosav-egyensúlyt a PE bemutatott enterális vagy parenterális adagolásra gyógyszerek aminosavakkal elágazó szénláncú oldallánc, hogy csökkentse a fehérje katabolizmust a májban és az izmokban és javítja a metabolikus folyamatok az agyban. Az ajánlott adag 0,3 g / kg / nap.

A terápia hatékonyságát a klinikai tünetek reverz fejlődése határozza meg.

ascites

Az ascitek klinikai képe fokozatosan fejlődhet több hónapon keresztül, vagy hirtelen megjelenik. Leggyakrabban a has térfogatának növekedése az első olyan tünet, amely a beteg számára orvoshoz fordul.

Néha légszomj, amely a membrán emelkedéséhez kapcsolódik, és a hasüregben a folyadék felhalmozódott.

A Nemzetközi Ázsiás Társaság (IAC) osztályozása szerint 3 fokos aszcitust osztanak ki a súlyosságától függően:

  • Az első fokú folyadékot a hasüregben csak ultrahangvizsgálat határozza meg;
  • A második fokozat a hasüreg szimmetrikus nagyításával jön létre;
  • A harmadik fok a feszültség ascites.

Ha a diuretikumok helyes használata nem vezet az ascites csökkenéséhez, az úgynevezett rezisztensnek, az esetek 10% -ában cirrhosisban és ascitesben fordul elő. Az ilyen betegek túlélése 1 éven belül nem haladja meg az 50% -ot.

A rezisztens ascitek diagnosztikai kritériumai közé tartoznak (K. Moore szerint):

  • A kezelés időtartama - intenzív terápia diuretikumok (maximális dózis aldoszteron-antagonisták, hogy 400 mg / nap, furoszemid 160 mg / nap) 1 héten tartalmazó étrenddel sótartalma, hogy 5,2 g / nap.
  • nincs válasz a kezelésre - a testsúlycsökkenés 4 nap alatt kevesebb, mint 0,8 kg.
  • korai visszaesés - a 2. és 3. fokozatú ascitesek visszatérése a kezelés kezdetétől számított 4 héten belül.
  • a vizelethajtókkal járó szövődmények:
    • Portoszisztémás encephalopathia, amely más provokatív tényezők hiányában fejlődött ki.
    • veseelégtelenség - a szérum kreatinin-koncentráció több mint 100% -kal> 2 mg / dl-re növelése a kezelésre reagáló betegeknél.
    • hyponatraemia - a szérum Na-tartalma 10 mmol / l-nél nagyobb mértékben csökken a 3. szintre és a hasi fertőzés forrásának hiánya.

    A monomicrobiális nem neutrofil bakteriális asciteseknél a neutrofilek ascitikus folyadéka kevesebb mint 250 mm3. Ez a változat kevésbé súlyos májkárosodásban szenvedő betegekben fordul elő. A betegek 62% -ában az autonóm idegrendszer spontán módon steril.

    A culturonergikus neutrofil asciteseknél az aszcitikus folyadéknövekedést nem kísérik bakteriális növekedés, de a benne lévő neutrofilek száma meghaladja a 250 mm-t 1 mm3-ben a hasüregi fertőzési forrás hiányában. Ebben az esetben ki kell zárni a neutrofil ascites egyéb okait - peritoneális carcinomatosis, pancreatitis, tuberculous peritonitis stb.

    Másodlagos bakteriális peritonitis gyanítható, hogy a vizsgált anyagban egy polimikrobiális tenyészetet detektálnak neutrofilekkel kombinálva, ≥ 250 mm 1 mm3-ben.

    Az AL-vel való fertőzés ezen változata a bél perforálásakor jelentkezik, és az ilyen betegek sürgős sebészeti beavatkozást igényelnek.

    Az AH biokémiai tulajdonságai a következők: az összes fehérje szintje 1 g / dl feletti, az 50 mg / dl alatti glukózszint, az LDH aktivitása 225 U / ml felett (vagy a szérum normál felső határánál nagyobb). Továbbá, ha a megfelelő antibakteriális terápia megkezdése után 48-72 órával végzett ismételt paracentézis növeli a neutrofilek számát, akkor feltételezhetjük a másodlagos peritonitis kialakulását.

    A polimikrobiális bakteriális ascites egy iatrogén állapot, amelyet a paracentézis során a belek károsodása okoz. Az AJ vetés eredménye pozitív, de a polimikrobiális bakteriális aszcitesek általában nem okozzák a neutrophilszám növekedését és függetlenül oldódnak. Célszerű az ilyen betegek ismételt paracentézisének elvégzése 6-12 óra múlva, hogy kizárják a másodlagos peritonitis kialakulásának lehetőségét.

    A pleura spontán bakteriális empiéma a tüdőgyulladás hiányában hydrothoraxusban szenvedő betegeknél fordul elő. Jellemzői, fejlődése és kezelése megegyezik az SBP esetében.

    Sürgősségi diagnosztikai paracentézisre utaló jelek amikor a CPU olyan fertőzés tünetei ascites (hasi fájdalom, láz, leukocytosis, a kikelése vagy növekedése a mélység vagy súlyosságát encephalopathia veseelégtelenség), gyomor-bélrendszeri vérzés vagy alacsony vérnyomás.

    Antibiotikus kezelés a megfelelő SBP, a tenyészet-negatív neutrophil ascites és a monomicrobial nem-neutrophil bakteriális aszcites, a fertőzés klinikai megnyilvánulása esetén.

    A gyógyszer megválasztása a antibiotikum csoport III-generációs cefalosporin cefotaxim - alkalmazott 2 gramm 8 óránként 5-7 napig (hatásos 90% -ában). A többi gyógyszer közül a ceftriaxont és a cefonizidet alkalmazzák.

    Egy alternatív kezelési módszer 1 g amoxicillin és 0,2 g klavulánsav 6 óránként történő kombinációja (pozitív eredményt ér el a betegek 85% -ánál). A 400 mg ofloxacin napi kétszeri alkalmazása szájon át egyszerűen olyan betegeknél, akiknél az egyszerűsített SBP-kezelés megtörtént, ugyanolyan hatékony, mint az intravénás cefotaxim. A profilaktikus kinolonokat szedő betegek cefotaximot kapnak.

    Az antibiotikum terápia hatástalanságát a klinikai javulás hiánya és a neutrofilek számának csökkenése határozza meg a kezelés megkezdését követő 2 hónapban. Az izolált mikroorganizmus érzékenységét figyelembe véve az antibiotikumot ki kell cserélni. A kezelés hatástalanítása esetén emlékeztetni kell a másodlagos peritonitis kialakulásának lehetőségére is.

    Az albuminnak a diagnózis napján 1,5 g / testtömeg-kg dózisban történő kijelölése és a következő 3 napban 1 g / kg-ra csökkentése lehet csökkenteni az akut veseelégtelenség 30-10% -át okozó letálisságot. Az SBP-ben szenvedő betegek mortalitásának növekedésével összefüggő egyéb tényezők a következők voltak: a veseelégtelenség előfordulása az SBP epizód előtti időszakban, az előrehaladott életkor, az AJ vetés pozitív eredménye és a magas bilirubinszint.

    Mivel az SBP ismétlődő epizódjai a betegek 70% -ában fordulnak elő és a halálok vezető okai, ezeket a betegeket be kell vonni a májátültetés várólistájába. Ők igazolták megelőzésére AF készítmények fertőzés fluorokinolonokkal (norfloxacin, ciprofloxacin) mindaddig, amíg a eltűnése hasvízkór vagy májátültetés. Az antibakteriális szerek megelőzésére a gyomor-bél traktus felső részéből származó vérzés esetén is kerül sor, függetlenül az ascites jelenlététől vagy hiányától.

    Ezeknél a betegeknél a megválasztott hatóanyag naponta kétszer 400 mg norfloxacin per os, vagy legalább egy 7 perces nasogastrikus csövön keresztül. A megelőző tanfolyam megkezdése előtt ki kell zárni az SBP vagy más fertőzés jelenlétét.

    Az Ascites Tanulmányozó Társaság ajánlotta az AH tanulmányának 2 napos megismétlését. Az antibiotikum terápia hatékonyságát a klinikai tünetek eltűnése és a neutrofilek számának csökkenése az AL-ban több mint 25% -kal határozza meg. A betegek életciklusa az SBP epizód után 1 év 30-50% -ban és 2 év - 25-30% -ban.

    Hepaténás szindróma

    A diagnózis kritériumai hepatorenalis szindróma (HRS) a cirrhosisban bemutatva a Nemzetközi Társaság a tanulmány az ascites (Salerno F., Gerbes A., Gines P. et al. // Gut, 2007). Ezek közé tartozik.

    • a máj cirrhózisa ascitesekkel.
    • a szérum kreatinin 1,5 mg / dl (> 133 mmol / l) felett van.
    • nem csökkent a szérum kreatinin alatt van 1,5 mg / dl (133 mmol / l) után 2-napos törlési diuretikus kezelés és adminisztráció a folyadék (albumin-ajánlott adagja 1 g / kg per nap és egy maximális dózis 100 g / d).
    • más okok hiánya a veseelégtelenség kialakulásában (sokk, szepszis, a keringő plazma térfogatának csökkenése, nefrotoxikus gyógyszerek alkalmazása).
    • parenchymás vesebetegségek megszűnt jelenlétében proteinuria (> 500 mg / nap), microhematuria (> 50 eritrociták a látómező), és / vagy változást a vese ultrahang.

    A dekompenzált CP-ben szenvedő betegeknél a funkcionális veseelégtelenség végül csatlakozik és előrehalad. A betegek kb. 15% -a alakul ki az ascitesek első kórházi kezelését követő hat hónapon belül, 40% -kal 5 évig.

    Lehetséges két típusú hepatorenalis szindróma kifejlesztése: az 1-es típusú GDS gyors dekompenzációval jár, a szérum kreatininszint általában meghaladja a 2,5 mg / dl értéket.

    Ez a szindróma gyakran a SBP, az alkoholos hepatitisz vagy a volumetrikus paracentézis hátterében fordul elő, anélkül, hogy az albumint feltöltik. Kezelés vagy májátültetés nélkül az 1-es típusú GDS-es betegek legfeljebb 2 hétig élnek.

    A 2. típusú GDS májdekompenzációban szenvedő betegeknél szoros kapcsolatban áll a rezisztens ascitesekkel. Lassú lefolyású, a veseelégtelenség kevésbé hangsúlyos (a szérum kreatinin értéke nem haladja meg az 1,5-2,5 mg / dl-t).

    A GDS specifikus klinikai tünetei nincsenek. A klinikai tüneteket az akut veseelégtelenség tüneteinek kombinációja határozza meg progresszív májelégtelenséggel és portal-hypertoniával.

    A hepatorenalis szindróma esetében a szomjúság, az apátia és a gyengeség jellemző. A gyomor, vérnyomás, esetleg sárgaság fokozódása.

    A tipikus vesebetegségek közül az oliguria, a szűrési funkció csökkenése a szérum kreatinin és a vér karbamid-nitrogénének mérsékelt növekedésével. A vesék koncentrációs képessége megfelelően megmarad. Proteinuria, a vizelet üledékben bekövetkező változások minimálisak és ritkán találhatók.

    A hepatorenalis szindróma terminális szakaszában hiperkalémia társulhat a hypochloraemia.

    Súlyos aszcites betegek jelenlétében, akik nem reagáltak a folyamatban lévő terápiára, az artériás hipotóniára, a hyponatraemiára, emlékeznünk kell egy GDS kialakulásának valószínűségére. Az utóbbi diagnózisa az IAC-kritériumokon (1996) alapul.

    A kijelentéshez minden feltételnek jelen kell lennie. A veseelégtelenség kimutatása után a GDS diagnózisát eliminációval végezzük.

    A GDS-ben szenvedő betegek kezelése a májelégtelenség folyamatos kezelésével összefüggésben történik.

    Ha szükséges, a paracentézist az albumin adagolása követte, de a legjobb módszer kétségtelenül májátültetés.

    Farmakológiai ágensek közül a választott gyógyszer a szisztémás vazokonstriktorok és a plazmahelyettesítők. Albumin van rendelve 1 g / kg dózisban az első napon, majd a 20-40 g / nap, midodrin - orálisan dózisban 2,5-7,5 mg (maximum 12,5 mg), 2-szer naponta kombinációban szubkután beadását oktreotid 100 mg naponta kétszer (maximális adag 200 mg).

    Együtt albumint is fel lehet használni a noradrenalin 0,5-3 mg / óra intravénás keresztül infuzomator dopamin vagy 100 mg per 12 óra hosszat (a hiányában a megadott időben növekvő diurézis beadását dopamin leáll).

    A kezelés időtartama 1-2 hét, a cél az, hogy csökkentse a szérum kreatinin szintjét 1,5 mg / dl alatt. A terápia során szükséges a hemodinamikai paraméterek (impulzus, vérnyomás) szabályozására.

    Az SBP-vel szenvedő hepatorenalis szindróma megelőzésére az albumint 1,5 g / testtömeg kg-os dózisban adják be intravénásan a diagnózis napján és 48 óra - 1 g / kg. A bevezetett albumin 30- 10% -kal csökkenti a GDS fejlődésének gyakoriságát ilyen betegeknél, és ennek megfelelően javítja a túlélési arányokat.

    Cél pentoxifillin 400 mg naponta 2-3-szor orálisan egy hónapig betegeknél alkoholos hepatitis és csökkenti halálozási arány SDG 35 és 46. 8% és 24% -kal.

    Portál magas vérnyomás és vérzés a nyelőcső és a gyomor varicose veins

    Varicose vénák (BPV) a nyelőcső és a gyomor vérzéssel való kezelése portális hipertónia (PG) klinikai megnyilvánulása.

    Az üvegházhatást okozó gázok osztályozása a portál blokk lokalizációján alapul (24. táblázat).

    24. táblázat A portál magas vérnyomásának osztályozása

    A vizsgálat a beteg kiderült lépmegnagyobbodás, kibővített erek a hasfal eltér a köldök (medúza fej), de gyakran egy vagy több vena saphena a gyomortáji régióban. Néha hólyagos vénás hang hallható a peripodális zónában. A sűrű máj bizonyítja a CP, enyhe - az extrahepatikus portálblokk javát. A CP-gyel történő ascites jelenléte a májelégtelenség kialakulásához vezet.

    Az anorectalis hasnyálmirigyeket meg kell különböztetni az aranyéról, amelyek nem kapcsolódnak a PG-hez.

    Májbetegségben szenvedő betegeknél a következők klinikai tüneteket: splenomegalia, ascites, máj encephalopathia és a nyelőcső varicose veins.

    Ezzel szemben, ha bármelyik tünet észlelhető, ki kell zárni a PG és a cirrhózist.

    A PG diagnózisának közvetett megerősítése a nyelőcső BPV kimutatása az EGDS végrehajtásakor. Nem észlelésük esetén endoszkópos vizsgálatra van szükség legalább kétévenként, illetve kimutatás esetén évente.

    Ezenkívül az EGDS esetében szükségszerűen fel kell mérni a nyelőcső és / vagy a gyomor BPV-ből történő vérzés kockázatát, valamint a megelőző kezelés szükségességét.

    A nyelőcső hasnyálmirigyének méret szerinti megoszlása.

    • I fokú - egyetlen erek, csökkenti a nyomást rájuk endoszkóp.
    • II fokozat - a vénák több oszlopa, amelyek nem merülnek össze a nyelőcső kerületén, de nem csökkennek, amikor az endoszkópot rákényszerítik.
    • III fokú - a vénák a nyelőcső teljes kerületén egyesítik egymást.

    Az EGDS intoleranciája esetén a videokapszula használata lehetséges, de ez a módszer még mindig javítani kívánja az üvegházhatást okozó gáz súlyosságának diagnózisát.

    Ultrahangos aláírja PG pylephlebectasia 13 mm vagy annál nagyobb, csökken a vér áramlási sebességének a benne, illetve retrográd véráramlás, a megjelenése portocavalis fedezetek (periomphalic Bécs, visszértágulat és a lép al.).

    A PG diagnosztizálására kevésbé gyakoriak a hasi üregek számítógépes tomográfiájára, a máj radionuklid szkennelésére, a venográfia stb. Elvégzésére.

    A nyelőcső varicose vereinek és a hemodinamika stabil paramétereinek kis mennyiségű vérzésével célszerű endoszkópos szklerotizáló kezelést végezni.

    A sclerozánsok paravasalis vagy intravasalis adagolása (polidokanol vagy etoxiclerol) a betegek több mint 70% -ában segít a vérzés megszüntetésében.

    Abban az esetben, masszív vérzés, elvégzése során szkleroterápia nem lehet miatt rossz láthatóság, igénybe a ballonos tamponádot nyelőcső varix csomópontok vagy szonda Sengsteykena-Blakemore, vagy (a lokalizáció a visszér a háttér része a gyomor) szonda Linton-Nahlassa. A szondát legfeljebb 12-24 órás időtartamra állítják be, néhány betegben az eltávolítást követően a vérzés újraindulhat.

    Képtelenség, hogy állítsa le a vérzés a nyelőcső BPB, annak gyors relapszus után a kezdeti hemosztázist, valamint, hogy szükség van a nagy dózisú tartósított vért (több mint 6 adag több mint 24 órán át) olyan jelek sebészi kezelés (sönt művelet transsectio nyelőcső).

    Összefoglalva az akut varixos vérzés kezelésére vonatkozó ajánlások a következők lehetnek.

    1. A legjobb, ha vasoaktív gyógyszerek kombinációját (lehetőleg a lehető legkorábban, lehetőleg a klinikán történő szállítás során is) és az endoszkópos eljárásokat
    2. Lehetséges az octreotid, vasopressin és nitroglicerin kombináció alkalmazása. A vazopresszin először intravénásán adagoljuk (20 perc) dózisban 20 E per 100 ml 5% -os glükóz oldattal, majd átvált a lassú infúziót, bevezetésével a gyógyszer 4-24 órán sebességgel 20 egység / óra, hogy egy teljesen megáll vérzés. A gliceril-trinitráttal való kombináció lehetővé teszi a vazopresszin szisztémás mellékhatásainak súlyosságát. Az oktreotidot 25-200 μg dózisban adagolják bolusként, majd 25-50 μg / óra hosszan tartó infúzióval. A gyógyszeres kezelés 2-5 napig tarthat.
    3. BPV vagy szkleroterápia endoszkópos ligálása - a nyelőcső akut vérzésére választott taktika. A gyomor BPV-jének vérzése esetén jobb endoszkópos felszívást alkalmazni egy szövetragasztóval.
    4. Az endoszkópos vizsgálatot (és kezelést) a vérzés kezdetétől számított 12 órán belül kell elvégezni.
    5. Minden betegnek széles spektrumú antibiotikumok profilaxikus kinevezésére van szükség.
    6. Ha a kezelés endoszkópos és gyógyászati ​​módszerei hatástalanok, a TIPS alkalmazása javasolt.

    A vérzés elsődleges megelőzése a Child-Pugh-ban lévő A és B CPR-ekben szenvedő betegeknél kis mértékű BPV-vel és / vagy portal-hypertoniás gasztropátiával. Ehhez nem szelektív β-blokkolókat (propranolol, nadolol, timolol) használnak, amelyek kb. 30-40% -kal csökkenthetik az első vérzés kockázatát.

    A gyógyszereket olyan dózisban írják fel, amely 25% -kal, vagy kezdetben alacsony értékükön - akár 55 ütem / perc - csökkenti a pihenő impulzust. A propranolol dózisa 80 mg / nap befelé (kezdeti) és 320 mg / nap (maximum).

    Ellenjavallatok esetén az izoszorbid-5-mononitrát alkalmazása alternatív megoldás. Amikor elérik a β-blokkolók céldózisát, a portális nyomás gradiense 8 ponttal csökken, vagy a fibrózis szintje nem> 2.

Ez a betegcsoport igényli:

  • a CD4 + limfociták számának meghatározása 3-6 hónaponként.
  • Klinikai vizsgálat a HIV-fertőzés tüneteinek kizárására 3-6 hónaponként.
  • az ALT-aktivitás 6 havonta történő meghatározása, az alfa-fetoprotein szintjének vizsgálata vagy a máj ultrahangjának viselkedése a HCC kialakulásának kizárására.
  • a HBeAg jelenlétében az ALT fokozott aktivitása és a kompenzált májfunkció megfigyelése 3-6 hónapig a kezelés megkezdése előtt, mivel a HBeAg spontán szerokonverziója lehetséges.

2. csoport: a co-fertőzött HBV / HIV-fertőzésben szenvedő betegeknek, akiknek a kezelésre csak a hepatitis B kezelés szükséges, jelzések:

  • a CD4 + limfociták száma> 350 / μl.
  • HIV RNS 200 NE / ml).
  • az aktív hepatitisz szövettani jelei (METAVIR ≥ A2 (aktivitás) vagy ≥F2 (fibrózis)] értékelés vagy állandó emelkedés ALT szinttel a növekedés egyéb okainak hiányában.

Kábítószerek hepatitis B kezelésére olyan HIV-fertőzött betegeknél, akik nem igényelnek ARV-terápiát

A nagyszabású randomizált, kontrollált vizsgálatokban a kezelés a hepatitis B betegek CO-HBV-vel fertőzött / HIV-ben hajtjuk végre, csak rendeltetési entekavir (ETV-038 protokoll).

A terápiára és megfigyelésre vonatkozó ajánlások a HBV-monoinfekcióval járó betegek meglévő tapasztalataira és adatait alapozzák.

Az RF HBV kezelésére-fertőzések fiók PEG-IFN-α-2a vagy α-2b, IFN-α-2a vagy α-2b rövid hatású, lamivudin, entecavir, telbivudin, tenofovir.

Peg-IFN és rövid hatású interferonok.

PEG-IFN látható HBeAg-pozitív betegek ALT-aktivitás több mint 2-szerese a normál érték felső határának, alacsony koncentráció és száma HBV DNS CD4 + sejtszám> 500 sejt / ml.

A Peg-IFN adagjai és kezelése:

  • 180 μg vagy 50 ng / kg a héten 48 héten át, függetlenül attól, hogy HBeAg és antitestek jelen vannak-e vagy sem.

Az IFN-α-2a vagy a-2b rövid beavatkozás esetén alkalmazott dózisok és beadás módja:

  • A HBeAg-pozitív hepatitis - szubkután 10 millió NE hetente háromszor vagy 5 millió NE naponta 4-6 hónapig.
  • A HBeAg-negatív hepatitis - ugyanaz a dózis 12 hónapig.

A lamivudin és az entekavir beadása HIV-fertőzésre csak ARV-terápiával kombinálva lehetséges.

A HIV-fertőzött betegek nem szorul a retrovírus elleni kezelés, mivel a gyógyszer azoknak a krónikus hepatitis B lehet használni telbivudin, amelynek fajlagos vírusellenes aktivitást a HBV ellen, és nem hat a más RNS és DNS-vírusok, beleértve a humán immundeficiencia vírus.

Az ajánlott adag 600 mg (1 tabletta) naponta egyszer, függetlenül az ételtől.

A terápia időtartama nem állapítható meg.

A telbivudin alkalmazhatóságának számos kutató általi megvalósíthatósága vitatott (AASLD, 2009).

A ajánlásaival összhangban a US Public Health Minisztérium (2008 január) és EASS (2009) kinevezéséről szóló ART betegek HIV, akik jelzések kezelésére CHB, esetleg korai használata antiretrovirális terápiák, beleértve a tenofovir, emtricitabin és lamivudin, annak ellenére, hogy a CD4 + limfociták száma meghaladta az 500 sejt / μl értéket.

3. csoport: akik HIV-fertőzéssel vagy mindkét betegséggel kezeltek

Az ARV-terápiára vonatkozóan a betegeknél, akiknél a másodlagos betegségek klinikai tünetei vannak, vagy a 350 sejt / mm3-nél kevesebb CD4 + limfocita számlálás csökken. A kinevezést olyan HIV-fertőzésben szenvedő betegek esetében is ajánlott, akiknél a HIV-RNS szintje több mint 100 000 példány / ml volt, 350-500 sejt / μl CD4 + limfocitaszámmal.

Ha a HBV DNS-t a vérplazmában kimutatják az ARV-terápiában, mind a HIV, mind a HBV, például a lamivudin elleni hatással rendelkező hatóanyagot az egyik komponensként kell bevinni. A HIV fertőzés kezelésére a lamivudint standard dózisban (naponta kétszer 150 mg, vagy 300 mg naponta egyszer) írják fel.

Mivel a tenofovir regisztrálása a CHB kezelésére az Orosz Föderációban (2010. március), javasoljuk, hogy azt a HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél alkalmazzák lamivudinnal kombinálva. Megállapították, hogy amikor együtt adják őket, a HBV rezisztenciája ezen a regimenen alacsonyabb gyakorisággal fejlődik ki.

A ajánlásaival összhangban a Federal Research Center módszertani megelőzése és az AIDS elleni küzdelemben a Központi Kutató Intézet Epidemiológiai Rospotrebnadzora ART fő áramkört kezelés megkezdése betegek HIV fertőzés egy mód, amely lamivudin, az efavirenz + zidovudin +.

Ha kezdetben emelkedett aminotranszferáz-szintek (több mint 2,5-szerese a normál érték felső határának - 2. fokú hepatotoxicitást), célszerű, hogy cserélje ki a hálózati efavirenz HIV proteáz inhibitor (lopinavir / ritonavir, atazanavir / ritonavir, darunavir / ritonavir, fozamprenavir / ritonavir, szakvinavir / ritonavir).

A vírusellenes terápia hatékonyságának kritériumai

Kritériumai válasz folyamatos terápia krónikus hepatitis B kezelésére HIV-fertőzés ugyanazok, mint a kezelés monoinfection HBV (HBeAg szerokonverziót anti-HBe, csökkentik ALT-aktivitás gátlása, a DNS-replikáció, a HBV, javulás a máj szövettani).

Az antivirális terápia mellékhatásai és javításuk

Az ARV-k IFN-terápiás és hepatotoxicitási mellékhatásai, amelyek májbetegségben szenvedő betegeknek történő felszívódásuk során manifesztálódnak, a HCV / HIV ko-fertőzés kezelésében ismertetik. A nukleozidok (Ti) analógjai nagyon ritkán káros reakciókat okoznak terápiás dózisban. Az ARV-kkel egyidejűleg beadva nincs bizonyíték arra, hogy a hepatotoxicitás megnyilvánulása / fokozása lenne.

A HBV / HIV-vel való együttes fertőzéssel járó májkárosodásban szenvedő betegek kezelése

Minden beteg klinikai és laboratóriumi tüneteit májcirrózis mutatja kezelés a hepatitis B küszöbértéket HBV DNS a kezelés megkezdése után, mint azoknál a betegeknél, anélkül, cirrhosis (> 200 IU / ml, azaz. E. Amint elkezdődik a meghatározott DNS). Lehetséges, hogy az ARVT korai beadása (a CD4 + limfocitaszám> 350 sejt / μl) lamivudinnal együtt szerepelt.

A kompenzált CP-vel (az A osztály a Child-Pugh szerint) nincs ellenjavallt bármilyen gyógyszer alkalmazására, dekompenzált palliatív kezelésre utal.

A cirrhosisban szenvedő betegeknek rendszeres időközönként klinikai vizsgálatot kell végezniük, meg kell vizsgálniuk a máj működését, és meg kell határozniuk a hatóanyag koncentrációját a vérszérumban. Szükséges lehet a májban metabolizálódó ARV-dózisok módosítása. Ha ez nem lehetséges, kerülni kell a didanozin és a sztavudin alkalmazását, és a proteázgátló kezelést igénylő betegeket szorosan figyelni kell.

A HBV / HIV fertőzésben szenvedő betegeknél a májtranszplantáció indikációi megegyeznek a HBV-monoinfekcióval. A műtét után a betegek túlélési aránya 86%, ami szignifikánsan nem különbözik a túlélési aránytól a HBV-monoinfekcióban szenvedő betegeknél - 93% (p = 0,58).

Együttesen fertőzött HBV / HIV fertőzéses betegek speciális csoportjainak kezelése

Amikor a CD4 + limfocita szám kisebb, mint 200 sejt / ml egy betegben van egy nagy a kockázata a súlyos akut hepatitis B (beleértve a halált) előfordulása miatt a kifejezettebb gyulladásos reakció fejlesztése során immun helyreállítása szindróma ARVterapii háttérben. Ebben az esetben, függetlenül a hepatitis B kezelésére vonatkozó indikációktól, az ARVT-kezelésnek lamivudint kell tartalmaznia.

Ha feltételezhető, hogy a HIV ellenáll a lamivudinnak és a hepatitisz B vírus érzékenységére gyanakszik, megfelelő laboratóriumi vizsgálatokat végeznek. Ha ez nem lehetséges, az ARV-kkel szembeni rezisztencia kialakulását a HIV-RNS koncentrációjának a vérben való növekedése állapítja meg (a HIV RNS több mint 400 kópia / ml ismételt meghatározása egy korábban nem kimutatható koncentráció után).

Az azonosító ellenállás a lamivudin használjuk alábbi stratégiát: a kiválasztás gyógyszerek áramköri ARV kezelést alapján végzett tanulmány a HIV-rezisztencia, míg a 4. hatóanyag lamivudin hagyjuk, amely visszatartott HBV érzékenység (az előnyös kiviteli alaknál).

Co-fertőzésben szenvedő betegeknél a HBV lamivudin rezisztenciája gyorsabban fejlődik, még akkor is, ha a gyógyszert nagy dózisban (300 mg / nap) adják be. 2 és 4 év elteltével a betegek csaknem 50 és 90% -ánál figyelték meg.

Ha a lamivudinnal szembeni rezisztencia gyanúja merül fel, akkor elvégzik a szükséges laboratóriumi vizsgálatokat. Ha ez nem lehetséges, az ellenállást diagnosztizálják a HBV DNS koncentrációjának növelésével a vérben (több mint 10 alkalommal, amikor a kezelést megfigyelik). A lamivudinnal szembeni rezisztencia esetén az entekavirt 1 mg / nap dózisban adják az ARV terápiás kezeléshez.

Delta hepatitis HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél

A krónikus HBV-fertőzésnél, különösen az injekciós kábítószer-használóknál, meghatározzák a hepatitis D vírus (BHD) által okozott fertőzések szerológiai markereit.

A használata antiretrovirális terápia, beleértve a nukleozid inhibitorok kettős aktivitással (HIV és HBV) - lamivudin, a tenofovir, emtricitabin, lehetővé teszi, hogy ne csupán a vezérlő a HBV replikáció, hanem jelentős szintek csökkentését HDV-RNS, és az ALT-szint aránya a legtöbb betegnél.

A HIV-fertőzött delta hepatitisben a PegIFN terápia hatékonyságát és tolerálhatóságát nem igazolták.

A HBV / HCV / HIV fertőzéssel együtt járó betegek kezelése

Eddig nem fejlesztették ki az ilyen betegek kezelésének stratégiáját és taktikáját. Tekintettel arra, hogy a Peg-IFN hatásos és a HBV és HCV fertőzések kezelésére is regisztrálva van, elsődleges kábítószernek tekinthető vegyes fertőzésben szenvedő betegeknél.

Betegek dominancia HCV (RNS HCV +, DNS HBV) aktivitást vagy mind vírusok (RNS HCV +, DNS HBV +) rendszer ajánlott a kezelés krónikus hepatitis C kezelés (PEG-IFN + ribavirin 48 hétig).

A HBV (HBV + DNS, HCV-RNS) dominanciájában a Peg-IFN monoterápiát 48 héten belül mutatták ki.

A HCV / HIV-vel együttes fertőzéssel kezelt betegek kezelése

Alkalmazása előtt, igen aktív antiretrovirális terápiával (HAART) késői szövődmények a krónikus májbetegség okozta virális hepatitis B, C és D, a betegek HIV-fertőzés ritkán teljesül, mivel ezek a betegek halt másodlagos betegségben a végső stádiumban a HIV-fertőzés.

A HAART-programok kifejlesztése lehetővé tette a HIV-fertőzött emberek morbiditását és halálozási arányának jelentős csökkentését, aminek következtében a krónikus HCV fertőzés által okozott májbetegségek szövődményei élen járnak.

Annak ellenére, hogy a krónikus vírusos hepatitis kezelésére hatékony módszerek léteznek, a legtöbb beteg nem kapja meg azt, ami tovább hangsúlyozza a megfelelő klinikai ajánlások kidolgozásának szükségességét, növeli a terápia elérhetőségét és kiterjeszti alkalmazási körét átfogó orvosi ellátással.

A HCV / HIV együttes fertőzés természetes lefolyása

A protokoll minden eleme a HCV / HIV co-fertőzés krónikus fázisára utal.

A HIV fertőzés hatása a HCV fertőzés előrehaladására

  • HCV / HIV-vel együttes fertőzésben szenvedő betegeknél a májfibrózis gyorsabban fejlődik, mint a HCV-monoinfekcióval, figyelembe véve olyan tényezőket, mint az életkor, a nem és az alkoholfogyasztás.
  • Együttes fertőzéssel a HCV immunválaszának kvalitatív és / vagy mennyiségi megsértése is előfordulhat. A HIV-fertőzés felgyorsítja a HCV-vel kapcsolatos májbetegség progresszióját, különösen súlyosabb immunhiányos betegeknél.
  • Az emberi immunhiány vírus hozzájárul az alábbiakhoz:
    • a HCV koncentrációjának növelése a vérben (2-8-szor), ami jelentősen csökkenti az akut hepatitis C spontán gyógyulásának gyakoriságát HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél.
    • emelkedett kockázata a HCV-fertőzéstől az anyától a gyermekig (átlagosan 6-20%), és a szexuális átvitel (0-3%).
    • növekvő előfordulása súlyos májfibrózis (2-5 alkalommal), cirrhosis, májelégtelenség, hepatocelluláris karcinóma, valamint a kapcsolódó ezek a betegségek letalitást.
  • A fertőzött betegek gyakran egyidejű patológiás folyamatok, amelyek súlyosbítják májkárosodás (gyógyszer által kiváltott hepatitisz, hepatitisz B, zsírmáj, alkohol- és / vagy kábítószer-használat), amely megnövelheti a komplikációk előfordulásának májbetegség összefüggő HCV. Annak a valószínűsége, súlyos májkárosodás különösen jelentős, ha a CD4 + limfociták volt 400 000 NE / ml, a normális ALT-szintet, a BMI, és 30 mérsékelt / súlyos fibrózis.

Ellenjavallatok ugyanaz, mint a HCV moninfekciójával.

A HCV / HIV-vel együttes fertőzéssel kezelt betegek kezelése

A vírusos hepatitis C kezelésére az Orosz Föderáció területén HIV-fertőzött betegeknél Peg-IFN-α-2a vagy a-2b és ribavirin regisztrálva lettek.

A HCV / HIV együttes fertőzésben szenvedő betegek kezelése során felmerülő legfontosabb kérdések: szükség esetén az egyes betegségek kezelésére és a terápia megkezdéséhez szükséges időre.

A klinikai és laboratóriumi vizsgálatok eredményei szerint a betegek a következő négy csoportba oszthatók:

  1. nem szükséges a hepatitis C vagy a HIV fertőzés kezelése;
  2. csak a hepatitis C-t kell kezelni;
  3. csak HIV fertőzés kezelésére.
  4. mindkét betegség kezelésére.

1. csoport: akik együttesen fertőzött HCV / HIV fertőzésben szenvednek, akik nem igényelnek kezelést egyik betegség esetében sem, a következő feltételek mellett.

  • a CD4 + limfociták száma> 500 / mm3, nincs HIV fertőzés tünete.
  • vannak anti-HCV, de a HCV RNS-vizsgálat eredménye negatív.

A páciens állapotát 6 havonta (klinikai tünetek, májfunkció mutatók) és 3 évente vizsgálják, a májkárosodás jeleit (nem invazív módszerekkel) vizsgálják.

2. csoport: azok a betegek, akiknél a hepatitis C kezelés csak akkor szükséges, ha az alábbi feltételek fennállnak.

  • a CD4 + limfociták száma> 500 / mm3, nincs HIV fertőzés tünete.
  • krónikus hepatitis C.

Minden co-fertőzésben szenvedő betegnek fontolóra kell vennie a HCV kezelés lehetőségét (ha az előny meghaladja a súlyos nemkívánatos események kockázatát), figyelembe véve a következő két fő okot:

  • A HIV-fertőzött betegeknél a májbetegség gyorsabban és korábban megy végbe a terminális stádiumban, mint a HIV-fertőzés nélküli betegeknél.
  • a co-fertőzésben szenvedő betegeknél az ARV-kezelés megkezdése után az ARV-k májbetegségre gyakorolt ​​hatása magasabb, mint a HIV-monoinfekcióban szenvedő betegeknél. Következésképpen a hepatitis C sikeres kezelése megkönnyíti az ARV-terápiában részesülő betegek későbbi kezelését.

Akut hepatitis C kezelése HIV fertőzésben szenvedő betegeknél

A Peg-IFN-a-t 6 hónapig ajánlott használni. Jelenleg vizsgálják a kombinációs terápia alkalmazását ebben a betegcsoportban.

HIV-fertőzésben szenvedő betegek krónikus hepatitis C kezelésében (1. ábra)

Peg-IFN-α-2a vagy α-2b és ribavirin kombinációs terápiát rendelhet.

A Peg-IFN-α-2a esetében a standard dózis 180 μg hetente egyszer, a Peg-IFN-a-2b esetében pedig 1,5 μg / kg is hetente egyszer.

A HCV genotípustól függetlenül a ribavirin kezdeti dózisa 1000 mg naponta (reggel 400 mg, este 600 mg) 75 kg testtömeggel (reggel 600 mg reggel és este). 100 000 példány / ml testtömegű betegek esetében a CD4 + limfociták száma 350-500 / μl.

  • van anti-HCV, de a HCV RNS replikációja hiányzik, vagy hepatitis C jelenlétében ellenjavallt a kezelés.
  • 4. csoport: akiknek mindkét betegség kezelésére szükségük van

    Ábra. 1. HCV kezelés algoritmusa HIV fertőzésben szenvedő betegeknél

    Az antiretrovirális terápia megkezdése

    A co-fertőzött HCV / HIV fertőzés ARV-terápiáját a HIV-monoinfekció kezelésére szolgáló modern iránymutatásoknak megfelelően indították el.

    Súlyos immunhiányos (CD4 + sejtszám 200 sejt / l), és csak ezután indítsa el a kezelés a hepatitis C-ART így továbbra is, de még mielőtt a Ribavirin helyébe didanozin, sztavudin, zidovudin vagy más hatóanyagok (abakavir, phosphazide és m. P.).

    Egyes esetekben, a beteg kérésére, lehetőség van megszakítani ART kezelés során a hepatitis C (de azzal a kikötéssel, hogy a CD4 + limfociták soha nem eshet 200 sejt / l). A hepatitis C-kezelés befejezése után, vagy a CD4 + limfociták számának 200 sejt / μl-nél történő csökkenése után általában visszatérnek az eredeti ARVT-kezeléshez.

    Néhány ARV-gyógyszert nem szabad bevonni a HIV-kezelésbe, ha a HCV-terápia egyidejű.

    Antiretrovirális gyógyszerek

    zidovudin. A ribavirin egyidejű alkalmazásakor a zidovudin gyakran vérszegénységet okoz, de nem súlyos neutropénia. Ajánlatos a hepatitis C kezelés alatt más NRTI-kkel, például foszfatiddal vagy tenofovirrel helyettesíteni (jelenleg a tenofovir az Orosz Föderációban van bejegyezve).

    didanozin. Célja didanozin ribavirinnel kombinálva járt együtt kockázata szignifikánsan emelkedett a tejsavas acidózist és hasnyálmirigy-gyulladás, valamint a váratlanul nagy gyakorisággal májelégtelenséget Májcirrhozisban. Ezért ellenjavallt a cirrhosis és a kevésbé súlyos májbetegség kell óvatosan kell alkalmazni azoknál a betegeknél egyidejű vételére Peg-IFN és ribavirin.

    A sztavudin és a didanozin együttes alkalmazása a ribavirin kombinációjával.

    efavirenz. Az Efavirenz és a Peg-IFN kombinálhatóak egy kezelésben, de szükség van a gyógyszeres kezelés folytatására, mivel mindkettő mentális zavarokat okozhat. Ha az efavirenz jól tolerálható, Peg-IFN adható hozzá.

    Ha kezdetben megemelkedett ALT / AST több, mint 2,5-szerese a normális érték felső határának (2-es fokozatú toxicitás) megfelelő helyére efavirenz teljesítmény proteáz inhibitor (lopinavir / ritonavir vagy atazanavir / ritonavir és mtsai.).

    Proteáz gátlók. Meggyőző bizonyíték az negatív hatással van a megvalósításához tartós virológiai válasz a kezelés a hepatitis PEG-IFN és ribavirin nem, így az IP nem lehet kizárni az ARV kezelés ajánlott betegek egyidejű HCV / HIV-fertőzés.

    Az ARV-gyógyszerek hepatotoxicitása

    Minden modern ARV-nek van hepatotoxikus hatása, de nincs egyértelmű kapcsolat az egyes gyógyszerek vagy osztályaik és a hepatotoxicitás kifejlődése között.

    A különböző ARVT-kezelések összehasonlítása (egy PI, több PI vagy NNRTI alkalmazásával) egymásnak ellentmondó eredményeket eredményez olyan mintákban, amelyekben a co-fertőzött HCV / HIV fertőzés nem elegendő.

    Mindazonáltal az ilyen betegeknél az ARV-k (az ALAT- vagy ASAT-aktivitás legalább kétszerese a normál felső határának) emelkedett hepatotoxikus hatásának kockázata magasabb, mint csak a HIV-fertőzés jelenlétében.

    Számos tanulmány megállapította a májkárosodás független kockázati tényezőit.

    • a kezelést megelőzően növelte az aminotranszferáz aktivitását.
    • más vírusokkal való coinfection.
    • magas vérnyomás elleni szerek.
    • az immunhiány súlyossága.

    ARV-dózisok dózisának korrekciója májcirrhosisban szenvedő betegeknél

    A cirrhosisban az ARV-gyógyszerek (PI, NNRTI) metabolizmusa a májban romlik.

    A magas szérumkoncentrációk és a toxikus hatások közötti összefüggés egyértelműen megmutatkozik egyes PI-k (pl. Nelfinavir, lopinavir, amprenavir) és egy NNRTI, például az efavirenz esetében.

    A zidovudin és az abakavir (NRTI-k) a májban metabolizálódnak enzimekkel, amelyek nem tartoznak a citokróm P450 izoenzimekhez (CYP).

    Ezért dekompenzált cirrhosis esetén a PI, az NNRTI, a zidovudin és az abakavir adagját csökkenteni kell a gyógyszerek felhalmozódásának veszélyének elkerülése érdekében.

    A kompenzált májzsugorodással az ARV-gyógyszereket általában teljes dózisban írják fel (ha nincsenek konkrét ajánlások).

    Dekompenzált cirrhosis és a képtelenség, hogy ellenőrizzék szérumkoncentrációjának szerek alkalmazása kerülendő NNRTI, csökkenti a napi dózis a zidovudin, abakavir és néhány SP.

    A vírusellenes terápia hatékonyságának kritériumai

    A virológiai válasz értékelése

    4 hetes kezelés után kvalitatív vizsgálatot végzünk a HCV RNS jelenlétére. 4 hetes hiánya (szuper korai virológiai válasz) jó prognosztikai jele az SVR eredményének, és meghatározza a terápia időtartamát.

    HCV RNS-szint a szérumban meghatározzuk a kezelés előtt és után 12 hét után, ugyanazzal a módszerrel, egy alsó érzékenységi küszöböt 50 NE / ml: ha a 12. hét után a HCV RNS-koncentráció csökkent legalább 2 log10 (korai virológiai válasz) folytatott kezelés, különben leáll, mivel nem valószínű, SVR (negatív prediktív értéke 99-100%). Ez a szabály a HCV kimutatott genotípusától függetlenül alkalmazandó.

    A HCV RNS szintjének a 12 hetes kezelés utáni csökkenésének meghatározása nagy jelentőséggel bír az optimalizálás szempontjából. Ez a megközelítés lehetővé teszi, hogy minden esetben kezdje el a kezelést, ha nincs ellenjavallat, mert ha nem sikerül, 12 hét után leállítható.

    A HCV RNS későbbi kvalitatív meghatározása a következő időbeli mintázat szerint történik:

    • 24 hét után: ha a HCV RNS még mindig kimutatható a szérumban, a kezelés megszakad, mivel az SVR elérése nem valószínű (a negatív eredmény prediktív értéke 100%).
    • 48 héttel a kezelés befejezése után.
    • 72 hét elteltével a HCV RNS minőségi meghatározásának negatív eredménye a kezelés befejezése után 6 hónap után az SVR elérését jelzi; a hepatitis C visszatérése a jövőben nem valószínű.
    • A terápia befejezése után 12-24 hónappal a HCV RNS további definícióját célszerű elvégezni.

    A hisztológiai válasz értékelése

    Az ismételt májbiopszia vagy elasztográfiát legkorábban 6 hónappal a kezelés befejezése után végezzük. Azokban az esetekben, amikor az SVR nem érhető el, ismételt biopszia vagy elasztográfiát is jeleznek, mivel a vizsgálat eredménye befolyásolhatja a beteg kezelésének további taktikáját.

    A kezelés tolerálhatóságának monitorozása

    1, 2 és 4 hetes kezelést követően a vérlemezkeszámra vonatkozó általános vérszámlálók paramétereit megvizsgáljuk, meghatározzuk az aminotranszferázok aktivitását és a bilirubin szintjét. Ezeket a vizsgálatokat havonta megismétlik. A CD4 + limfociták számát havi rendszerességgel is meghatározzuk. Az orvos mérlegelése szerint további laboratóriumi vizsgálatokat lehet elvégezni, beleértve a γ-GTP szint meghatározását (legalább 3 havonta egyszer).

    Az antivirális terápia mellékhatásai és javításuk

    A legtöbb beteg esetében a Peg-IFN és a ribavirin terápia mellékhatásokkal jár, egyes esetekben súlyos. Szükség van a kijavítására / megelőzésére, anélkül, hogy csökkentené a gyógyszeradagot.

    A ribavirin és a PegIFN optimális adagjainak alkalmazása a kezelés folyamán fontos, különösen a kezelés első 12 hetében. Kerülje a ribavirin dózisának csökkentését az eritropoietin felírásával.

    Azonban, ha a kezelés során kifejlesztett súlyos mellékhatást észleltek vagy éles eltérések normál laboratóriumi értékek, és nincs lehetőség, hogy kijelölje gyógyszerek hematopoietikus növekedési faktorok, szükséges, hogy csökkentse az adagot az egyes hatóanyagok a eltűnése mellékhatások.

    Anaemia és neutropenia

    Anaemia (hemoglobin szint 1000 μl, ezután a kezelés megújul, felezési idejét egy fél dózis Peg-IFN-t, és folyamatosan figyelemmel kísérik a neutrofilek számát.

  • Ha a vérlemezkék száma 20 pont, akkor a betegek a májátültetés sorrendjében elsőbbséget élveznek.

    Májtranszplantáció HCV-etiológiával

    A hepatitis C vírus replikációjának jelenléte a páciens vérében nem ellenjavallat a műtéthez. Az átültetett hepatitis C vírus újbóli fertőzése a májátültetés után az esetek 100% -ában (visszatérő HCV-fertőzés) alakul ki. Az átültetett májban a fibroze a gyógyszer okozta immunszuppresszió hátterében gyorsabban fejlődik; A betegek 30% -ában 5 év elteltével a májátültetés májzsugorodása regisztrálódik, ami az újbóli működés jelzésére szolgál. A hepatitis C gyors progressziójának rizikófaktora májen átültetésben a cirrhosisban:

    • a donor életkora több mint 40;
    • citomegalovírus fertőzés;
    • nagy dózisú kortikoszteroidokkal történő impulzusterápiát hajtanak végre az akut graft elutasítás reakciójának kifejlesztése során;
    • kortikoszteroidok befogadása;
    • vírusellenes terhelés> 10 6 kópia / ml;
    • hosszabb (> 10 óra) az oltvány hideg iszkémiája.

    Az átültetés előtt és után vírusellenes terápia csökkentheti a betegség progressziójának kockázatát a műtét után.

    A visszatérő HCV fertőzés megelőzése és kezelése a májátültetésben

    A vírusellenes kezelés célja a transzplantáció előtti időszakban a vírusterhelés csökkentése. A májtranszplantáció előtti betegek számára a májfunkció kompenzációjának mértéke határozza meg, és egyedileg megoldható. A CP-ben szenvedő betegek HTV-val szembeni ellenjavallatai jól ismertek.

    A HCV-etiológiájú cirrhosisban szenvedő betegek mindössze 25% -a nem ellenjavallt a magatartásában. A legtöbb esetben a Child-Turcotte-Pugh-ban lévő B és C osztályú betegeknek fel kell adniuk a HT-t az ellenjavallatok miatt. A műtét előtt a szokásos dózisának kinevezése csak kompenzált májzsugorodással ajánlható (előnyösen HCV 2 és 3 genotípusokkal).

    A PVT a B és C osztályú CP csökkentett dózisú gyógyszerekkel lehetséges olyan betegek folyamatos felügyelete alatt, akiknek a betegek ilyen betegeinek kezelésében szerzett tapasztalatuk van. Ezek a betegek gyakran eritro- és leukopoetint alkalmaznak, ami csökkenti az anémia, a leuko- és a thrombocytopenia valószínűségét.

    Az átültetést követően a recipiensnek beadott immunszuppresszió fokozza a májban fellépő necroinflammatorikus folyamatokat, amelyeket a visszatérő HCV fertőzés indukál. A betegek 23% -ában a májtranszplantáció májzsugora a kezelést követő 3 éven belül alakul ki. A PVT a műtét után kezdődhet az akut hepatitis C klinikai tüneteinek kifejlődése előtt, a morfológiai megerősítéssel a májműködés aktivitására. A megválasztott hatóanyagok a pegilezett interferonok és a ribavirin.

    A májtranszplantáció után a betegek kb. 40% -a válhat jelöltessé a vírusellenes kezelés korai iniciálásához (citopénia hiánya). A Peg-IFN ribavirin kombinációjának köszönhetően az állatok 9-39% -ában stabil virológiai válasz érhető el, a 2. és 3. HCV genotípusoknál jobb eredményekkel.

    Számos tanulmány mutat nagyszámú szövődményt a PVT korai megjelenésében (1-2 hónappal a műtét után), amely az esetek 50% -ában a fenti gyógyszerek dózisának csökkentését igényli. Ezzel kapcsolatban jelenleg nem lehetséges a transzplantáció után profilaktikus kinevezést javasolni.

    A transzplantátum HTV HCV fertőzését a műtét után 3 hónappal el kell kezdeni, amikor az immunszupresszív szerek dózisát csökkentik és végül kiigazítják, stabilizálják a betegek állapotát. Néhányuknak komplikációk miatt csökkenteniük kell az interferon és a ribavirin standard dózisát.

    A vírusellenes kezelés lehetővé teszi a tartós virológiai válasz elérését a betegek kevesebb mint 50% -ánál. Ugyanakkor indokolt a májfibrózis intenzitásának csökkentése érdekében.

    Javallatok HTP transzplantáció után a következők: folyamatos ALT növekedés (a férfiak> 30 IU / L a nők> 19 IU / L), amely nem magyarázható más tényezők mellett a visszatérő HCV-fertőzés vagy jelentős fibrózis a máj szerinti biopszia ( METAVIR ≥2 vagy Ishak ≥3).

    A ribavirin rossz tolerálhatósága miatt a legtöbb kutató nem igazolta a kombinált terápia előnyeit a hepatitisz akut periódusában a pegilált interferonnal végzett monoterápia után.

    A kezelést a Peg-IFN standard dózisával 24-48 héten keresztül kell elvégezni.

    A betegek 48% -a enyhe hepatitis C és 19% - a súlyos májátültetés lehet elérni virológiái válasz kombinációs terápiával Peg-IFNa-2b és ribavirin.

    Előnyös a PVT kombinációja a ribavirin (anémia) hiányában vagy enyhén kimondott mellékhatásaiban. Az anémia gyakran az eritropoetinek alkalmazása által szabályozott.

    A kezelés 12. hetében virológiai és morfológiai válasz hiányában foglalkozni kell az ART megszüntetésének kérdésével. Véletlen besorolásos vizsgálatokban kimutatták, hogy az akut celluláris elnyelési reakció kialakulásának kockázata a HTV kombináció kinevezésében 0 és 5% között van.

    Máj transzplantáció a HBV-etiológiának CP-jével

    A legtöbb transzplantációs központban a HBV-etiológiával szembeni aktív fertőzés a műtéti beavatkozás ellenjavallata

    a visszatérés kockázata a máj transzplantáció cirrózisának és veszteségének gyors fejlődésével. Ugyanakkor fulmináns májelégtelenség és cirrhosis és májsejtes rák kombinációja esetén a vírus replikációja nem ellenjavallat a májátültetéshez.

    A nemzetközi irányelvek szerint 2000 Vysokiy vírusterhelés az a szint a HBV DNS-replikáció> 20.000 NE / ml (> 10 5 kópia / ml). Anélkül, a májátültetés megelőzésére hepatitisz B vírus fertőzés újrafertőzése az átültetett anyag alakul ki az esetek 80% a műtét után, hogy összefüggésben immunszupresszió kíséri magas aránya a graft veszteség, különösen, ha HBeAg-pozitív hepatitis.

    A HBV-etiológiában szenvedő betegek transzplantációkezelése

    Minden beteg HBV-CPU etiológiája dotransplantatsionnom időszakot kell fogadni HTP-analógok Nucleosil (öt) sorokban, amelynek az a célja, hogy megállítsa a replikáció a vírus (vagy legalábbis csökkentése 5 kópia / ml). Ez lehetővé teszi, hogy további (az intra- és posztoperatív időszakban) sikeresen alkalmazták a stratégia a fertőzés megelőzését a transzplantált máj hepatitis B vírus és a túlélés meghosszabbítása a graft és a recipiens.

    A nukleozid analógok nem okoznak jelentős mellékhatásokat, standard dózisban írják fel őket, és figyelembe kell venni a hepatitis B vírus mutáns törzsének jelenlétét vagy hiányát, valamint a HBe státuszát. Figyelembe kell venni a HBV YMDD mutáns törzsek keresztrezisztenciájának jelenlétét a lamivudinra és a telbivudinra.

    A HBV fertőzés elleni antivirális monoterápia fő gyógyszerei a lamivudin és az entekavir. Ezeket a gyógyszereket a transzplantációig írják fel, tekintet nélkül a HBV DNS-replikáció megszüntetésére.

    A lamivudin standard dózisa 100 mg / nap, az entekavir 0,5 mg / nap (1 mg / nap, ha lamivudint korábban alkalmaztak). Az adagokat a glomeruláris szűrés 50 ml / perc alatti csökkenésével kell beállítani.

    A kezelés hatékonyságának virológiai ellenőrzését 3 havonta kell elvégezni.

    A legtöbb beteg társfertőzés hepatitis D nem kell hozzárendelni egyedi Nucleosil (öt) sor, mert a HDV elnyomására hepatitis B Például, jelenlétében a virális replikáció a hepatitis D HBV replikációját elnyomja.

    Azonban ilyen betegeknél rendszeres virológiai vizsgálat szükséges (a HBV 3 órás DNS-meghatározása) a nukleozid analógok (ti) kezelésének egyedi megoldásával.

    A hepatitis B vírus hepatitis B vírus általi megelőzése a intra- és posztoperatív időszakokban

    A májtranszplantációs periódus alatt 10 000 NE humán immunglobulin ellen hepatitis B (HB Ig) ellen beadják a betegeket. A műtétet követő 7 napon belül intravénásan 2 000 NE HB Ig-t adunk be.

    Ezt követően a 2000 ED-t havonta kétszer 12 hónapon keresztül adják be. Ezzel párhuzamosan a 12-24 hónap alatt folytatódik a nukleozidok (ti) analógjainak vétele.

    Virológiai kontroll végezzük 1 alkalommal per 3 hónap, Az anti-HBs az első 12 hét vizsgált hetente, majd - 1 alkalommal 2 hét (meghatározásához követő dózis beadása HB Ig) végéig annak alkalmazását. A HB Ig adagját javítani kell a kezelés alatt.

    Úgy tartják, hogy az 1. héten a kezelés az anti-HBs szintet kell legalább 500 NE / ml, a 2. és a 12. - 250 NE / ml, 12 hét után tartjuk 100 NE / ml.

    A HB Ig alkalmazása nukleozid analógokkal kombinálva lehetővé teszi az újbóli fertőzés előfordulási gyakoriságának 2-10% -ra való csökkentését, és a recipiensek 5 éves élettartamának elérését az esetek 80% -ában.

    Az ilyen kezelés korlátozó tényezője a HB Ig magas költsége.

    A fulmináns hepatitisz B-ben szenvedő betegeknél nem szükséges a májátültetett fertőzés megelőzése.

    A HBV fertőzés átültetése után (HBsAg, HBV DNS kimutatása) a hosszú távú (egész életen át tartó) terápia nukleozid analógokkal jelzett. A vírus YMDD mutáns törzse által okozott visszatérő fertőzés kialakulásával a kiválasztott szer entekavir lesz az 1,0 mg / nap dózisban.

    nukleozid analógok kezelése HBeAg-pozitív krónikus hepatitis tart, akár 6 hónapig HBeAg szerokonverzió, HBeAg-negatív -, amíg a eltűnése HBsAg.

    Megelőzés és kezelés de novo HBV fertőzés a májátültetésben

    veszély de novo A HBV-fertőzés a vérkomponensek kinevezésében, valamint a szilárd szervek (kivéve a máj) transzplantációját a HBc-pozitív donoroktól 0 és 13% között van. Májtranszplantáció esetében ez a valószínűség 75% -ra emelkedik.

    Anti-HBc-pozitív donor májátültetése során a HBV-szeronegatív recipiens számára vírusellenes kezelés nukleozid analógokkal történő kijelölését jelzi. A terápia időtartama legalább 12 hónap. A HB Ig iránti igény még tisztázatlan.

    Májtranszplantáció HIV-fertőzött betegekben

    A nagymértékben aktív vírusellenes terápiával rendelkező HIV-fertőzött betegek májtranszplantációja ugyanolyan hosszú távú eredményekkel bír, mint az egyidejű HIV-fertőzés nélkül.

    A transzplantáció ellenjavaslatai ugyanazok:

    • aktív fertőzés (tüdőgyulladás, szepszis, extrahepatikus gyulladásos fókusz, akut pyelonephritis),
    • súlyos cardiorespiratory pathology,
    • onkológiai betegségek,
    • hepatocellularis rák, amely nem szerepel a milánói kritériumokban,
    • a betegnek nincs megértése a műtét szükségességére és az immunszuppresszánsok élethosszig tartó fogadására.

    A vírus eredetű májzsugorodás májátültetésének hosszú távú eredményei

    Az UNOS szerint (2009. június 26.) a májtranszplantáció után a máj nélküli nem-cholestaticis cirrhosis esetén a máj transzplantációját követő 1, 3 és 5 éves várható élettartam 89,8, 76,8, 69,8%.

    Rövidítések listája

    AS - aszcitikus folyadék

    Alat - Alanin aminotranszferáz

    anti-HBcore IgG - antitestek a hepatitisz B vírus nukleáris antigénjéhez, G osztályú immunglobulinok

    anti-HBcore IgM - antitestek a hepatitisz B vírus nukleáris antigénjéhez, az M osztályú immunglobulinok

    anti-HBe - antitestek E-antigén hepatitis B vírus anti-HBs - elleni antitestek S-felületi antigén a hepatitis B vírus

    anti-HCV antitesteket hepatitis C vírus ellen

    ARVT - antiretrovirális terápia

    AsAT - aszpartikus aminotranszferáz

    BVO - gyors virológiai válasz

    HAART - erősen aktív antiretrovirális terápia

    HBV / HIV co-fertőzés hepatitis vírussal és immunhiányos vírussal

    HBV - vírusos hepatitis B

    HCV - vírusos hepatitis C

    HIV - Emberi immunhiány vírus

    A nyelőcső varicose vénái

    GDS - hepatorenalis szindróma

    HCC - májsejtes karcinóma

    DNS - deoxiribonukleinsav

    IGA - a szövettani aktivitás indexe

    PI - proteáz inhibitorok

    ELISA - enzim immunvizsgálat

    CT szkennelés - számítógépes tomográfia

    KHS savas bázis állapot

    LO TP - várólistat a májátültetéshez

    Az INR egy nemzetközi normalizált arány

    A nem szteroid gyulladásgátlók nem szteroid gyulladáscsökkentők

    OGV - akut hepatitis B

    OCG - akut hepatitis C

    OPE - akut máj encephalopathia

    OTP - ortopédiai májátültetés

    PBP - punktúra májbiopszia

    HTV - antivirális terápia

    Peg-IFN-pegilezett interferon

    PTI - protrombin index

    PCR - polimeráz láncreakció

    RVO - korai virológiai válasz

    RNS - ribonukleinsav

    SAG - szérum-aszcitikus gradiens

    SBP - spontán bakteriális peritonitis

    Az SVR tartós virológiai válasz

    Ultrahang - ultrahang

    CHB - krónikus hepatitis B

    CHC - krónikus hepatitis C

    HGD - krónikus hepatitis delta

    CP - májcirrózis

    Lúgos foszfatáz

    HB Ig - humán immunglobulin hepatitis B ellen

    A hepatitis B vírus HBeAg-E-antigénje

    HBsAg - a hepatitis B vírus felületes S-antigénje

    HBV - hepatitis B vírus

    HCV - hepatitis C vírus

    HDV - hepatitis delta vírus (D)

    MELD - A végstádiumú máj betegségének modellje

    TIPPEK - transzjuguláris portosisztikus tolatás

    Irodalom

    1. EASL klinikai gyakorlat irányelvei: krónikus hepatitis B kezelése // J. Hepatol. - 2009. - Kt. 50 - P. 227-242.

    2. EASL Nemzetközi Konszenzus Konferencia a hepatitis C // hepatológiáról. - 2002. - Kt. 36.-P. 973-977.

    3. Ikeda K., Arase Y., Kobayashi M. et al. A hosszú távú glycyrrhizin injekciós terápia csökkenti hepatocelluláris karcinogenezis ráta betegeknél interferon-rezisztens aktív krónikus hepatitis C: a kohorsz vizsgálata 1,249 betegek // Dig. Dis. Sci. - 2006. - Kt. 51.-P. 603-609.


  • Kapcsolódó Cikkek Hepatitis