Krónikus hepatitis B

Share Tweet Pin it

Krónikus hepatitis B - egy fokú májkárosodásban szenvedő, krónikus necroinflammatorikus betegség, amely hepatitis B vírussal fertőzött, több mint 6 hónapig tart.

Az ICD-10 szerint a kódok a következők:

  • B 18.1 - "Krónikus hepatitis B delta-ágens nélkül".
  • B 18.0 - "krónikus hepatitis B delta-szerrel".

Körülbelül egyharmada a világ népességének markerek át HBV-fertőzés, és mintegy 350 millió ember - markerek jelenlegi krónikus HBV-fertőzés jellemző a széles körű klinikai lehetőségek és eredmények a betegség - az inaktív hordozó HBV az alacsony viraemiájára krónikus hepatitis B súlyos aktivitás és annak lehetőségét, átmeneti a CPU-ban és a HCC-ben.

A krónikus hepatitis B (cirrhosis és HCC) mellékhatásaiból évente mintegy 1 millió ember hal meg a világon. A progresszív CHB végső szakaszai az éves májátültetések 5-10% -áért felelősek.

A krónikus HBV fertőzés természetes folyamata

Tanulmányok hosszabb időtartamú nyomon követése a természetes során krónikus hepatitis B kimutatta, hogy miután a létesítmény a kumulatív frekvencia a CPU a diagnózis az elkövetkező 5 év 8-20%, a dekompenzáció a következő 5 évben - 20%, és a túlélés valószínűségét a beteg kompenzált cirrhosis belül 5 évek - 80-86%.

A dekompenzált CP-ben szenvedő betegeknél a túlélési prognózis 5 év alatt rendkívül kedvezőtlen (14-35%). A hepatocelluláris karcinóma éves előfordulási gyakorisága CHR kimenetele esetén a cirrhosis diagnózisának megállapítása esetén 2-5%, és számos földrajzi régióban változik.

A hepatitis B vírus által okozott májbetegség lefolyását és kimenetelét nagymértékben meghatározza az emberi szervezet és a vírus immunrendszere közötti kapcsolat. A krónikus HBV fertőzés természetes folyamata során több fázist azonosítanak, amelyek nem feltétlenül egymást váltják egymás után. A betegség fázisai a következők:

  • a HBeAg (HBe-pozitív és HBe-negatív CHB-változatok) jelenléte vagy hiánya a vérben,
  • az ALT aktivitás mértéke és a viremia szintje,
  • hisztológiai kép a betegségről -
    • az immuntolerancia fázisa,
    • egy immunfunkciós fázis,
    • inaktív vivőállapot
    • reaktiváció fázisában.

Az immuntolerancia fázisa, regisztrált, rendszerint a gyermekkorban fertőzött és átlagosan 20-30 éves életkorú fiatalok körébe tartozik immunoaktív fázis krónikus HBe-pozitív hepatitis, amely viszont három forgatókönyvben alakulhat ki.

  • Az első spontán szerokonverzió, amelyet a 40 év alatti betegek 25-50% -ánál regisztráltak, és a betegségnek a HBsAg inaktív hordozójának fázisába való átmenetét.
  • A második a krónikus HBe-pozitív hepatitis B folyamatban lévő folyamata, amelynek nagy a kockázata a CP kifejlődésének.
  • A harmadik - az átalakulás HBe-pozitív hepatitis HBe-negatív krónikus hepatitis eredményeként mutációk a HBV mag zóna, a későbbi megszüntetése a termelés „klasszikus HBeAg», fokozatos növekedése a lakosság körében a mutáns formái HBV egy további teljes prevalenciája e változata a vírus.
    Dinamikus tesztelés esetén a viremia szintje 10-4-10 kópia / ml (200 NE / ml - 200 000 NE / ml) között változik, a máj folyamatosan aktív gyulladást okoz.

A krónikus HBV fertőzés folyamatának fázisai szerint a páciens diagnózisa egy bizonyos időpontban fogalmazódik meg, azonban figyelembe kell venni, hogy a betegség egy fázisa átváltható.

Során krónikus hepatitis B lehet mind a spontán és a kezelés megszakítását miatt HBeAg termékek és ezt követően szilárdan által regisztrált az antitestek jelenlétét a HBeAg (anti-HBe), akkor diagnosztizálják, mint "HBeAg szerokonverzió".

A HBeAg spontán vagy kezelés által közvetített szerokonverziója általában:

  • hogy a HBV DNS szintje a minimális értékekig vagy akár kimutathatatlan szintig (5 kópia / ml) körülbelül 20 000 NE / ml (2 × 10 4 NE / ml) csökken.

Jelenleg a HBV DNS vérben történő kimutatására a legígéretesebb az olyan tesztrendszerek alkalmazása, amelyekre alapul PCR valós idejű jelfelismeréssel (Real-time PCR). Az ilyen vizsgálati rendszerek hajlamosak mutatnak optimális analitikai jellemzői: A legtöbb széles, lineáris mérési tartomány (számszerűsíteni vírusterhelés) 10-100 IU / ml és augusztus 10 - október 10 NE / ml, a magas analitikai érzékenysége (10-100 IU / ml) és specifikusság.

Krónikus hepatitis B morfológiai (hisztológiai) diagnózisa

A máj áttört biopszia (PBP)

A jelzés a PRP-t a beteg krónikus hepatitis B detektálható virémiát HBV-, HDV-RNS-t a jelenléte a vér (CHB delta ágens) és a HCV RNS-t (krónikus mikstgepatit: B + C vagy B + C + D). A biopsziát a diagnózis (a hepatitisz-aktivitás és a fibrózis fázis mértéke) tisztázására végzik, a kezelés indikációinak meghatározására.

A gyulladásos folyamat hatása és a fibrózis súlyossága - két fő szövettani jellemző, amelyeket figyelembe veszünk a CHB-ben szenvedő betegek vírusellenes kezelésének szükségességéről.

A morfológia szempontjából "A HBsAg inaktív szállítása" olyan perzisztens HBV-fertőzésként definiálható, amelynek minimális gyulladásos necrotikus folyamata van a májban és a fibrózis hiánya, "Krónikus hepatitis" - mint a necropinamikus folyamat a minimális aktivitás felett, a fibrózis egy adott stádiumának kialakulásával és A máj cirrózisa - a fibrózis negyedik szakaszaként.

Mind a tevékenység mértéke, mind a hepatitis stádium három alapvető szemikvantitatív rendszerben vizsgálható: METAVIR, Knodell, Ishak (5. és 6. táblázat).

5. táblázat A hepatitis necroinflammatorikus aktivitásának morfológiai diagnosztikája

* A kezelés módja a CHB-ben.

6. táblázat A májfibrózis morfológiai diagnosztikája

* A kezelés időpontja:.
** A kezelés CHBV vagy CHC kezelésére.

Hiányában a lehetőségét, hogy a PBP pontos diagnózis és a jelzések specifikus terápiában hoznak létre az adatok alapján a komplex klinikai-laboratóriumi és műszeres vizsgálatok - szintű ALT-aktivitás, a vérlemezkék számának, mutatók fehérje spektrum, máj ultrahang, az eredmények a nem-invazív kutatási módszerek a fibrózis, valamint a DNS-szinten HBV a vérben (vírusterhelés szintje).

A krónikus HBV fertőzés különböző formáira vonatkozó diagnosztikai kritériumok

A diagnosztikai kritériumok végrehajtása.

  • biokémiai vérindexek (ALT, ASAT stb. aktivitási szintje);
  • a HBV DNS vérben való meghatározásának eredménye (PCR minőségi és kvantitatív módszerrel);
  • a májbiopszia morfológiai vizsgálatának eredménye.

A HBsAg tünetmentes szállítása:

  • HBsAg perzisztencia több mint 6 hónapig hiányában szerológiai markerek replikáció vér HBV (HBeAg anti-HBcore IgM), szintje normális ALT és AST.
  • a hisztológiai változások hiánya a májban vagy a krónikus hepatitis képessége minimális necroinflammatorikus aktivitással - szövettani aktivitási index (IGA) 0-3.
  • a vérben kimutatható HBV DNS szint (kvalitatív PCR-analízis).

Krónikus hepatitis B:

  • az ALT-szint magasabb, mint a normál vagy hullámzó;
  • 10 4 kópia / ml (2000 NE / ml) vagy annál nagyobb vírusterhelés;
  • májkárosodás a májban (az IGA 4 vagy több pont Knodell esetében).

A máj cirrhózisa a CHB eredményében:

  • a portál magas vérnyomásának jelei, amit az adatok igazolnak ultrahang (ultrahang) - a portál vagy a perifériás vénák bővítése és esophagogastroduodenoscopy (EHDS) - a nyelőcső varicose vein (HSV);
  • Klinikai-laboratóriumi tünetek (extrahepatikus tünetek, ascites, thrombocytopenia, De Ritis-koefficiens (ASAT / ALAT)> 1, stb.);
  • a májbiopszia morfológiai jellemzői (4. fokozat fibrózisa).

Laboratóriumi és műszeres monitorozás

A HBsAg inaktív hordozói

A HBsAg inaktív hordozói nem igényelnek antivirális terápiát a minimális májkárosodás miatt. A laboratóriumi monitorozás célja a viremia, az ALT aktivitás és a tumor növekedési markerek (alfa-fetoprotein) jelenlétének monitorozása, amely lehetővé teszi a krónikus HBV fertőzés nyomon követését.

Krónikus hepatitis B

A CHB-ben szenvedő betegeknek vírusellenes terápiára van szükségük a laboratóriumi paraméterek bizonyos kombinációjával és a májbiopszia morfológiai vizsgálatának eredményével. A laboratóriumi mutatók és az instrumentális vizsgálat eredményeinek nyomon követése a kezelendő jelöltek azonosítása és a hepatitis B hatékonyságának és biztonságosságának felmérése, amennyiben előírták.

Cirrózis a krónikus hepatitis B kimenetelében

A CHB kimenetelében cirrhosisban szenvedő betegek vírusellenes terápiát igényelnek, és dekompenzált CP jelenlétében a májátültetés során. A laboratóriumi mutatók és a műszeres vizsgálat eredményeinek vizsgálata a kezelés hatékonyságának értékelése, a májtranszplantációra jelentkezők azonosítása, a HCC szűrése. Javasolt diagnosztikai tesztek és a hepatitisz B vírusokkal fertőzött betegek vizsgálatának gyakoriságát a táblázat tartalmazza. 7.

7. táblázat A hepatitis B vírussal való krónikus fertőzésben szenvedő betegek vizsgálata és gyakorisága

Laboratóriumi megfigyelés krónikus HBV fertőzésben szenvedő betegek speciális csoportjaiban

Amikor a betegek kezelésében krónikus hepatitis B delta-szerrel annak érdekében, hogy figyelemmel kíséri a laboratóriumi teljesítmény, hogy azonosítsa a jelzések kezelésére (jelenlétében HDV-RNS a vérben), az értékelés a hatásosságát és biztonságosságát az antivirális terápia a HCC szűrés. A menedzsment a krónikus hepatitis B markerek jelenléte a HCV-fertőzés vagy krónikus hepatitis delta ágens megfigyelést végeztek, hogy meghatározzák indikációk kezelésére (a jelenléte HDV-RNS a vérben, HCV RNS) és értékeli a hatásosságát és biztonságosságát az antivirális terápia. Javasolt a diagnosztikai tesztek és laboratóriumi multiplicitás és műszeres vizsgálata krónikus hepatitis delta ágens, és a betegek, krónikus hepatitis kevert etiológiájú (B + C vagy B + C + D) táblázatban mutatjuk be. 8.

8. táblázat Vizsgálatok és gyakoriság a CHB delta-szerekkel és a betegség vegyes etiológiájával rendelkező betegeknél

A hepatitis B krónikus. Okok, tünetek, kezelés és megelőzés

Krónikus hepatitis B (CHB) - az eredménye az akut hepatitis B miatt a perzisztencia a vírus a szervezetben. Megoszlanak krónikus hepatitis B 2 fő variánsát elvének fertőzés "vad" (HBE-pozitív krónikus hepatitis B) vagy mutáns variáns HBV (HBE-negatív / anti-HBe pozitív hepatitis B - pre-core / corepromoter mutáns variánsokat). Mindegyik változatok egy egyenlőtlen eloszlása ​​a különböző régiókban, különböző biokémiai profilt, és a HBV replikáció tevékenység, mint a válasz interferon kezelést vagy nukleozid-analógok. A beteg a korai szakaszában a krónikus hepatitis B lehet kimutatni, mint „vad” típusú HBV, és a HBeAg-negatív mutáns törzs. Mivel a fertőzés időtartamától hatására az immunrendszer evolúciója a „vad” vírustörzs és a százalékos mutáns formája fokozatosan kezdi uralni, és ezt követően kiszorítja mutált változata „vad” típusú vírus.

Ebben a tekintetben, úgy véljük, hogy a HBeAg-negatív krónikus hepatitis B - egy szakasza a természetes története krónikus HBV-fertőzés, és nem egy különálló nosological formában. Azt is javasolják, hogy megkülönböztessék a krónikus hepatitis B-t, amely magas és alacsony replikációs aktivitást tartalmaz. PCR kiderült betegek alacsony virémia és hogy megállapítsuk, milyen viszonyban tartósan magas vírusterhelés és kedvezőtlen következmények a betegség - májzsugor és hepatocelluláris karcinóma. A következetesen magas vírusterhelést javasolják a krónikus HBV-fertőzésben szenvedő betegek antivirális terápiájának előírása egyik kritériumának tekintendő.

Azonban csak az eredmények a morfológiai vizsgálata a máj hepatitisz lehet diagnosztizálni egy adott aktivitás, és az értékelési lépés alapján olyan tényezőket, mint a súlyossága gyulladást és a fibrózist. Így, minden beteg a kimutatható szintű HBV kell kezelni, mint a krónikus hepatitisz B és diagnosztizált morfológiailag fokú hepatitis aktivitás és szakaszában fibrózis együtt dinamikája ALT-aktivitás a vírusterhelés szinten lehetővé teszi a klinikus számára, hogy a pontos diagnózis, és dönt arról, hogy kívánatos, vagy más módon a kezdődő antivirális terápia jelenleg.

Kritériumai tünetmentes HBV hordozó szolgál kombinációja több jellemzők: HBSAg perzisztencia több mint 6 hónapig távollétében szerológiai markerek replikáció HBV (HBeAg, anti-HBc IgM), normális szinten a máj-transzaminázok, hiányában szövettani változások a májban vagy a mintázat a krónikus hepatitis minimális nekrozo- gyulladásos aktivitással [szövettani aktivitási index (IHA) 0-4] ​​és HBV DNS szintje kevesebb mint 105 kópia / ml.

Szemszögéből a máj morfológia „inaktív hordozó HBSAg» lehet meghatározni, mint perzisztens HBV-fertőzés anélkül, hogy jelentős gyulladásos folyamatot a nekrotikus máj és fibrózis. Annak ellenére, hogy általában kedvező kilátások a legtöbb beteg, az állapota „inaktív vírushordozó” nem egy végleges állapot, mivel a betegek, akik egy fázisban „inaktív hordozás HBsAg”, lehetséges aktiválhatja a HBV-fertőzés és újra-fejlesztési folyamat vospalitelnonekroticheskogo a májban expresszálódik. Ebben a kategóriában a személyek szintén nem zárható ki a kialakulását cirrhosis és fejlesztése hepatocellularis carcinoma, ami indokolja, hogy szükség van az élethosszig tartó dinamikus megfigyelése ebben a betegcsoportban. Ugyanakkor, 0,5% „inaktív hordozók HBsAg» minden évben van egy spontán megszüntetése HBsAg, és a legtöbb ilyen beteg utólag rögzített anti-HBS vér.

Krónikus HBV-fertőzés jellemzi egy széles spektrumú klinikai kórlefolyás és ezt az eredményt. Kiosztani 4 fázisú természetes során HBV-krónikus fertőzés, attól függően, hogy a vér jelenlétét a beteg HBeAg, részében mértékű növekedése az ALT és virémia szinten: a fázis a immuntolerancia, immun-clearance fázis, immun kontroll fázis és a fázis a reaktiválás.

A krónikus hepatitis B tábori fázisai

Független kockázati tényezők a hepatocelluláris karcinóma - a férfi a beteg nemétől, a dohányzás, a túlzott alkoholfogyasztás, emelt ALT-szintek, a jelenléte HBeAg, tartósan magas HBV DNS szintje (nagyobb, mint 105 másolat / ml, vagy 20 000 NE).

Krónikus HBE-pozitív hepatitis B

Krónikus hepatitis okozta HBV-fertőzés által okozott „vad” típusú HBV vírus elterjedt elsősorban Európában és Észak-Amerikában, de megtalálható a régiókban, ahol magas hordozó HBsAg. Ezt a májeletés folyamatos növekedése és a viremia magas szintje jellemzi. A fertőzés idejétől függően a vírusos hepatitis B változata változó. Gyermekek A méhen belül fertőződött vagy perinatálisan 18-20 éves korig, immuntolerancia fázisban megfigyelt - normális ALT-szinttel, hiányában a betegség klinikai tüneteit, minimális szövettani elváltozás a májban, de jelenléte magas szintű replikáció a HBV DNS és a HBeAg-emiya. A felnőttkor elérésekor ezeknek a betegeknek egy része HBEAg spontán clearance-e alá esik. Immun HBeAg clearance lehet tünetmentes vagy kísért klinikai tüneteit az akut hepatitis B betegség további remisszió előfordulhat az átmeneti fázisban, és a krónikus HBV-fertőzés kimutathatatlan mértékű HBV DNS a háttérben HBSAg-rezisztens Emii. Azonban, egy lényeges része a fertőzöttek in utero vagy perinatálisan alakít HBeAg-pozitív krónikus hepatitis B szérum emelkedett ALT szintek, és nem fordul elő szerokonverziós HBeAg / anti-HBE és formázott progresszív során hepatitis lehetséges kimenetele a cirrhosis.

Ha a fertőzés a gyermekkori, a legtöbb HBeAg-pozitív gyermekek emelkedett az ALT vérszérum és HBeAg szerokonverziót anti-HBE általában akkor fordul elő éves kor között 13-16 év. A fertőzött betegek felnőttkorban (jellemző Európa és Észak-Amerika), a betegség jelenléte jellemez a klinikai tünetek, tartósan emelkedett ALT-aktivitás, a jelenléte HBeAg és a HBV DNS a vérben, szövettani mintát a krónikus hepatitis. Azoknál a betegeknél, minden korosztály HBV-fertőzött gyermekkorban elsajátított vagy felnőtt gyakorisága spontán takarítani a szervezetből HbeAg az 8-12% évente. A HBSAg spontán clearance-jének gyakorisága évente 0,5-2%. Általában, a betegek száma krónikus HBV-fertőzés 70-80% idővel válnak tünetmentes hordozók, és a 20-30% a betegek krónikus HBV-fertőzésre progresszív májbetegség és belül 10-50 év képezhet cirrózis és a hepatocelluláris karcinóma.

Krónikus HBEAg-negatív hepatitis B

Krónikus hepatitis okozta HBV mutáns variánsát is, jelenléte jellemző a vérben az anti-HBE, hiánya HBeAg HBV, a kisebb koncentrációjú képest HBeAg-pozitív krónikus hepatitis B vigusnym HBeAg-negatív hepatitis B - a leggyakoribb formája Dél-Európában és Ázsiában, Észak-Európában és az Egyesült Államokban, a krónikus HBV fertőzésben szenvedő betegek 10-40% -ában fordul elő. A Földközi-tenger Ebben a megvalósításban fertőzés hepatitisz B, általában akkor fordul elő gyermekkorban, tünetmentes 3-4 évtizede, ami a máj-cirrhosis, átlagosan 45 éves korig. A HBeAg-negatív krónikus hepatitis B jellemzi tartósan emelkedett vagy aktivitását AST és ALT (3-4 alkalommal a normális fölött), amely megfigyelhető 3-40% -ánál, vagy ingadozó aktivitását AST és ALT (45-65%), és csak ritkán előforduló hosszadalmas spontán reményeket (6-15%). Daylight HBeAg-negatív krónikus hepatitis B-ben az inaktív fázis nem replikatív vírus fertőzés vagy spontán gyógyulás nehezen teljesíthető.

Krónikus hepatitis B kezelése

A "kezelésre adott válasz" fogalmának összetevőit most definiálják és szabványosítják.

• Biokémiai válasz (a kezelést megelőzően a betegnek magas volt az ALT szintje) - az ALT indexek normalizálása a terápia hátterében.
• A hisztológiai válasz - javítása hisztológiai aktivitására pontszáma 2 (skálán IGA - szövettani aktivitási index - 0-18 pont) feláldozása nélkül fibrózis vagy javítást ez a mutató, ha összehasonlítjuk a májbiopszia kezelés előtt és után.
• A virológiai válasz - csökkentése vírusterhelés kimutathatatlan vérszintjét (érzékenységétől függően az alkalmazott módszer és a vizsgálati rendszer) és eltűnése HBeAg beteg HBeAg jelenléte a vérben a kezelés előtt.
• Teljes válasz - a biokémiai és virológiai válasz kritériuma és a HBSAg eltűnése.

Emellett vannak a következő fogalmakat: a kezelésre adott válasz terápia során, állandó terápiára adott választ (egész folyamán), válaszoljon a terápia végén (a végén a tervezett kúra), a tartós válasz a kezelés után hat hónap és egy tartós válasz a kezelés után a 12. hónapban.

Az exacerbációk jellemzésénél a következő kifejezéseket is használják:

- virológiai súlyosbodása (áttörési) - megjelenése vagy növekedése a DNS HBV virális terhelés több, mint 1 × LG10 (tízszeres nagyítás) elérése után virológiai válasz az antivirális terápia háttér; - virológiai áttörés (rebound) - növekedése vírusterhelés HBV DNS több mint 20 000 NE / ml, vagy szintjének növekedése a HBV DNS-vírus terhelés nagyobb, mint a kezelés előtt regisztráltak a háttérben a folyamatban lévő antivirális terápia.

A kezelés időtartama, beleértve a kezelés végső céljának elérését (az eredmény megszilárdítása, a kezelés megszilárdítása), a krónikus hepatitisz B variánsa és a kezelendő gyógyszer típusától függ.

A krónikus hepatitis B kezelését interferon készítményekkel vagy nukleozid analógokkal végzik. Oroszországban kezelésére krónikus hepatitis B bejegyzett 2. típusú interferont készítmények (standard interferon alfa, pegilezett interferon-alfa-2) vagy 3 nukleozid analóg: lamivudin, entekavirt telbivudin.

Interferon kezelés

Kezelés standard IFN ajánlott krónikus hepatitis B betegek alacsony vírusterhelést és emelkedett szérum transzamináz (2 szabványok), mivel a magasabb vírusterhelést és normál értékek az ALT kezelés hatástalan. Szenvedő betegek kezelése standard interferon HBE-pozitív krónikus hepatitis B elérését teszi lehetővé, szerokonverzió HBeAg / anti-HBE a 18-20% -ánál, rezisztens biokémiai válasz rögzítik 23-25% -ánál, és a virológiai válasz a kezelésre - 37% -ánál. A 8% reagáló betegek a kezelésre, lehetőség van, hogy elérje a teljes válasz a terápiára (eltűnése HBsAg). Amikor HBeAg-negatív krónikus hepatitis B, bár egy nagyobb százaléka reagált a kezelésre, a kezelés alatt (60-70% virológiai és biokémiai válasz) rezisztens válasz regisztrálja csupán 20% -ánál, és a legtöbb esetben súlyosbodása rögzített kezelés abbahagyása után. A kezelést 16 héten keresztül végezzük 5 millió NE naponta vagy 10 millió NE szubkután háromszor hetente.

A pegilezett interferon alfa-2 ugyanazokkal az indikációkkal rendelkezik, mint a standard interferon, de a kezelés hatékonysága magasabb a szerokonverziós aránynál (27-32%). A kezelést 48 héten keresztül 180 mikrogramm szubkután szubtutánként 1 alkalommal végezzük.

Lamivudin kezelés

A betegek HBE-pozitív krónikus hepatitis B felszabadítással elérése szerokonverziót HBeAg / anti-HBE 16-18% -ában, amikor használt 100 mg hatóanyag naponta egyszer szájon át egész évben, és a 27% -ában a készítmény alkalmazása során a 2 év. Javítása máj szövettani felvéve, függetlenül szerokonverzió körülbelül 50% -ánál. Azoknál a betegeknél, HBeAg-negatív krónikus hepatitis B-kezelés alatt lamivudin 48-52 hétig virológiai és biokémiai válasz volt megfigyelhető a betegek 70% -ában, de a kezelés abbahagyása után a betegek 90% -ánál rögzített visszatérés virémiát és a megnövekedett ALT. A máj szövettani mintázatának javulását a betegek több mint felében is feljegyezték az éves terápiás kezelést követően. A teljes virológiai választ általában nem rögzítették. Az interferonnal és a lamivudinnal végzett kombinált terápia nem mutatott előnyöket a pegilezett interferonokkal végzett monoterápiában.

A lamivudin terápia jelentős hátránya a gyógyszerrel szembeni rezisztencia nagy valószínűsége (2 év alatt 17-30%) a vírus mutációja miatt.

A kezelést a szerokonverzió elérésétől számított 6 hónapon belül lehet befejezni (6 hónapos konszolidált terápia). A kezelést napi 100 mg per os adagban végezzük. A lamivudint jó biztonsági profil jellemzi.

Az entekavirral történő kezelés

Entekavir leginkább hatékonyan és gyorsan elnyomja a HBV replikáció során a 48 hetes kezelés (67 és 90% hatékonyság HBE-pozitív és HBE-negatív krónikus hepatitis B, sorrendben), és több mint 70% -os hatásfokkal képződési biokémiai remisszió során, hogy a és egyéb krónikus hepatitis B A vírusterhelés gyors csökkenésének hatását a kezdetben magas replikációs aktivitású betegeknél is feljegyezték. Szövettani választ rögzítjük a 70-72% -ánál a HBE-pozitív és HBe negatív CHB 48 hét után a kezelés. Szerokonverzió HBE / anti-HBE egy éves kezelés nem haladja meg a 21% -ot, de együtt növekszik a kezelés időtartama (a betegek 11% folytatni a kezelést egy év). Jelentős előnye az entekavir valószínűsége kicsi a rezisztencia kialakulása a kezelésre (kevesebb, mint 1% 5 év után a kezelés). A kezelés optimális időtartama nem határozható meg. Az entekavirral történő kezelést napi 0,5 mg per os adagban kell elvégezni. A HBE-pozitív hepatitis B-re vonatkozó konszolidációs terápia időtartama legalább 6 hónap. Olyan betegeknél, akiknél előrehaladott vagy refrakter rezisztens lamivudin kezelést hajtjuk végre egy adag 1,0 mg naponta, legalább 6 hónapig. Az Entecavirot jó biztonsági profil jellemzi.

Telbivudin kezelés

Telbivudin jellemezve hatékony elnyomása a HBV replikáció során a 48 hetes kezelés (ha egyik vagy másik formájában a krónikus hepatitis és a 60% -os hatásfokkal a 88-HBE és HBE pozitív-negatív krónikus hepatitis B, illetve, és több mint 70% -os hatásfokkal kialakításában biokémiai remisszió). A hisztológiai választ a HBE-pozitív és a HBV-negatív krónikus hepatitis B-ben szenvedő betegek 65-67% -ánál regisztrálják.

A HBE / anti-HBE szerokonverziójának gyakorisága a terápia egy éve után nem haladja meg a 23% -ot. A telbivudin rezisztencia kialakulásának kockázata szignifikánsan alacsonyabb, mint a lamivudinnal szemben, de magasabb, mint az entekavirral kezelt (8-17% 2 éves terápia után). A telbivudint jó biztonsági profil jellemzi. A telbivudinnal végzett kezelést napi 600 mg-os adagban kell végrehajtani. A HBE-pozitív hepatitis B-re vonatkozó konszolidációs terápia időtartama legalább 6 hónap.

A krónikus hepatitis B betegek képesek dolgozni. A poliklinikában a hepatológiai központ szakembereinek ajánlott megfigyelni. A betegség enzimatikus súlyosbodása esetén ajánlott a munkavégzés alóli mentesítés, az ALT-aktivitás több, mint 10 normát meghaladó növekedésével. A májcirrhosisban szenvedő betegek korlátozott mértékben képesek dolgozni a dekompenzáció hiányában, és nem képesek dolgozni, ha a betegség dekompenzációjának tünetei vannak.

Hepatitis fórum

Tudásmegosztás, kommunikáció és támogatás a hepatitisben szenvedőknek

A HBsAg szerokonverziója

A HBsAg szerokonverziója

Az üzeneted jég »09 febr., 2013, 20:34

Re: A HBsAg szerokonverziója

Az üzeneted nina50 »09 febr. 2013 22:04

Re: A HBsAg szerokonverziója

Az üzeneted kotyara »09 febr. 2013 22:07

Re: A HBsAg szerokonverziója

Az üzeneted lizard07 »09 febr. 2013 23:37

Re: A HBsAg szerokonverziója

Az üzeneted kotyara »2013. február 9., 23:44

Re: A HBsAg szerokonverziója

Az üzeneted matsia »11 Jul 2013 23:13

Re: A HBsAg szerokonverziója

Az üzeneted Dmit39 »2013. augusztus 25., 15:11

Re: A HBsAg szerokonverziója

Az üzeneted Primorets »2013. augusztus 25. 15:20

Re: A HBsAg szerokonverziója

Az üzeneted Murena »2013. augusztus 25., 16:42

Re: A HBsAg szerokonverziója

Az üzeneted roma »2013. augusztus 25. 17:16

Re: A HBsAg szerokonverziója

Az üzeneted Murena »2013. augusztus 25., 6:59

Re: A HBsAg szerokonverziója

Az üzeneted Primorets »2013. augusztus 26., 02:35

Krónikus vírusos hepatitis B (HBV)

Mit jelent a krónikus vírusos hepatitis B (CVHV) -

Vírusos hepatitis B- Az egyik legsúlyosabb népegészségügyi problémák világszerte miatt folyamatosan növekvő előfordulása, negatív hatással van az emberi egészségre és a munkaképesség miatt gyakran kialakuló kedvezőtlen következmények (krónikus hepatitis, cirrhosis, hepatocarcinoma) és a halálozás akut és krónikus a fertőzés formái.

Pathogenezis (mi történik?) A krónikus vírusos hepatitis B (CVHB) során:

A krónikus hepatitis patogenezisébena hepatitis B vírus replikációja a májban és azon kívül; a genotípusok heterogenitása és a vírusgenom mutációja; a gazda immunogenetikai alapja; a vírus közvetlen citotoxikus hatását és az indukált immunrendellenességeket. A jelenléte a HBV replikáció a májban (vér mononukleáris sejtek, lépsejteket, nyirokcsomók, csontvelő, vese, hasnyálmirigy, mellékvesék, bél, bőr és mások.). Fertőzés a limfociták és monociták HBV sérti a immunműködést, ami fontos szerepet játszik a patogenézisében májban és más szervekben. A HBV-fertőzéssel járó szervi károsodás patogenezisében a gazda- és vírusfaktorok kölcsönhatása tekinthető fő meghatározónak. Az interakció egy vagy másik hatásváltozástól függ; a perzisztencia, a replikáció, az antitestek termelése, az immunválasz természete. Amikor HBV-indukált máj zhenii ideje sokkal fontosabb tényezők nem vírus és a genetikai alapját a gazda, nem kevesebb, mint 50% -ban determinorovannii fennmaradása HBV-fertőzés. A krónikus jjgV fertőzés során három fázis különböztethető meg.

Az első fázisban (immuntolerancia), a vírus aktív replikációja antigének termelésével történik: a HBcAg a hepatociták, a HBsAg és a HBeAg - szérum jelentős részén található. Nagyfokú viremia (HBV DNS) van. Az inaktív hepatitis morfológiai képét a májban észlelték.

A második szakasz - immun elimináció vagy szerokonverzió. Characterized HBcAg-tartalmú lízise a hepatocitákban, ami kíséri növekedése a szérum-aminotranszferáz-aktivitás, a jelenléte egy aktív gyulladásos folyamat a májban különböző fokú gyulladás és fibrózis, megszüntetése szérum HBeAg. A májsejtek nem hatékony lízise, ​​amelyben a vírus replikálódik, az endogén interferon szintjének csökkenésével társul. A harmadik fázisban (integráció) a viremia jelentősen csökken vagy hiányzik, megjelenik a HBeAb, és a vírus DNS-e integrálódik a hepatocyták genomjába. Az integrált HBV DNS-t tartalmazó hepatociták klónjai HBsAg-ot termelnek. Az egyes fázisok időtartama eléri a több évet, a szerokonverzió kezdete után, a folyamat újraaktiválása a viremia szakaszába való visszatérés esetén jelentkezhet. Egyes betegeknél ott jön remissziót (inaktív krónikus hepatitis, májcirrózis lépés gyakran nem HBcAg-tartalmú hepatociták) kíséretében szerokonverzió HBsAg HBsAb. Talán az úgynevezett "egészséges" hordozó a HBV-ben, amelyben az integrációs fázis a portális nekrózis és a fibrózis kialakulása nélkül valósul meg.

A krónikus HBV fertőzés három fázisában csak a "vad" típusú vírussal fertőzött betegek fejlődnek ki. Miután a harmadik fázisban a betegek jelenlétében HBeAg-negatív mutáns, vagy egy vegyes populáció ( „vad” típusú és HBeAg-negatív mutáns) alakulhat ki a negyedik fázisban - megújítási replikáció rLBV és immunológiailag közvetített májkárosodás. A negyedik fázisban fordulhat elő 30 év után HBeAg szerokonverzió növekedése jellemezte a szérum HBV DNS, és a magas titerek aninaminotransferazy HBcAb IgM. Így aolyudaetsya növekedés B- és T-sejt-válasz epitópok HBcAg, arastanie szintek a tumor nekrózis faktor-a (TNF-a) és inter-eikina-2 (IL-2), jelezve, egy erős T-helper választ Xi). A májban súlyos károsodás (nekrózis és gyulladás) immuno-kémiai immunológiai károsodással járó jelekkel figyelhető meg. A T-sejtek (Tx, CTL) és a klinikai eredmények függenek a vírusantigéntől.

A HBV alacsony szintű replikációjának fejlesztésére szolgáló mechanizmusok rendkívül sokrétűek. Így a hepatitisz D vírussal való felülfertőződés gátló hatást gyakorolhat a HBV replikációjára, ami a viremia HBV szintjének csökkenéséhez és a HBeAg clearance-éhez vezet. A HCV felülfertőzése esetén nemcsak a HBeAg, hanem a HBsAg clearance is megfigyelhető. Ezenkívül az alkohol is befolyásolhatja a vírus replikáció mechanizmusát. Azok az emberek, akik alkohollal, gyakran a krónikus HBV fertőzés egyetlen jelzője a HBcAb. Hasonló hatása van a HBV-re bizonyos esetekben a humán immunhiányos vírus (HIV) esetében. A HBV alacsony szintű replikációjának jelenléte a vírus genomjának különböző részein mutatkozhat, különösen a replikációért felelős C és X gének keresztmetszetében.

A májkárosodás patogenezisea látens vírusfertőzés még mindig nem tisztázott. Számos tanulmány a májbetegségben szenvedő betegeknél ismeretlen kórokú jeleivel mérsékelt és magas fokú gyulladásos aktivitás és előrehaladott fibrosis PCR-t végeztünk a vírusokat a hepatitis B és D Ebben az esetben, valamint a hiánya szerológiai markerek a HBV-fertőzés, a szérum HBV volt kimutatható DNS és a májszövet immunhisztokémiai vizsgálata HBV antigéneket mutatott. Ez lehetővé teszi számunkra, hogy megvitassuk a rejtett HBV fertőzés szerepét a kriptogén májenzéletek kialakulásában ismeretlen hepatotrop vírusokkal együtt.

A HBsAg-specifikus T-sejtes válasz fontos szerepet játszik az akut HBV fertőzés megoldásában. A vírus eliminációjában krónikus HBV fertőzésben a vezető szerepet a HBc / HBeAg-specifikus T-sejt-válasz szerezte. A fő hiba a T-sejtek a krónikus HBV-fertőzés által okozott elégtelen működése CD4 + -Tx, ami zavar kialakulásának a CTL-prekurzor sejtek. CTL-ek aktiválódnak a kölcsönhatás a saját T-ragasztó-precíziós receptor molekula HLA I. osztályú és fontos szerepet játszanak a megszüntetése a vírus azon képessége miatt, hogy hatására a elpusztítja a fertőzött sejteket expresszáló a megfelelő peptidek bemutatására MHC I.

E fertőzés klinikai és morfológiai megnyilvánulásait széles körben hozták létre. A krónikus hepatitis B-ben, a hepatocyták nekrózisával együtt, fontos szerepet játszik az apoptózis (aktív halál vagy sejtek önpusztítás).

Krónikus vírusos hepatitis B (CVHB) tünetei:

A legtöbb betegben a HBVD malosimptomatikus, sárgaság nélkül. Adott esetben a betegség a HBV egy korábbi akut formája után alakul ki. Subclinical A betegség folyamata évekig tarthat.

A betegség klinikai megnyilvánulásanagymértékben függ a kórokozó replikatív aktivitásától. A vírus replikációjára utal a HBeAg jelenléte, a HBV DNS kimutatása PCR-rel. Számos esetben meg lehet ítélni a HBsAg magas koncentrációjú (több mint 100 ng / ml) vírus replikációját, az anti-HBcAb IgM jelenlétét. A HBsAg, HBcAb IgG és HBeAb kimutatásakor replikációs markerek hiánya egy integratív fázis jelenlétét jelzi.

A krónikus replikatív hepatitiszben szenvedő betegek leggyakoribb panasza a gyengeség és a kimerültség. Később vannak fejfájás, alvászavarok, diszpeptikus jelenségek; az étvágy elvesztése vagy elvesztése, émelygés, keserűség és szájszárazság, fellazulás, súlyos érzés, kevesebb fájdalom a jobb felső negyedben, viszketés lehet a bőrön, arthralgia. Időszakosan megfigyelt subfebrilhőmérséklet. A legelterjedtebb tünet a hepatomegália. Máj a sűrű konzisztencia tapintásával. Lehetséges a lép növekedése. Májkárosodás vezet zavar a funkcióit, és különösen a fehérje-szintetikus, ami zavart szintézisét protrombin, proconvertin, más plazma alvadási faktorok. Ezeknek a rendellenességeknek a klinikai megnyilvánulása vérzésgumik, orrvérzés, kis petechia, pozitív tünet "csipetnyi". Hibák miatt a metabolizmus a nemi hormonok a májban, kinikov, prosztaglandinok, képződése mikrokeringési rendellenességek jelennek palmaris erythema, vaszkuláris „csillag” vagy csúszkákat, vérzések a bőrön. A klinikai tünetek jellege, gyakorisága és súlyossága a kóros folyamat súlyosságától függ.

A CVHV extrahepatikus tünetei a következő kóros állapotokat tartalmazzák:

  • vegyes krioglobulinémia (gyengeség, arthralgia, purpura, perifériás polineuropátia, Raynaud-szindróma, artériás magas vérnyomás);
  • endokrin rendellenességek (pajzsmirigy, hasnyálmirigy, cukorbetegség, amenorrhea autoimmun léziója);
  • bőrelváltozások (pattanások, sztíjak, csalánkiütés, arc hyperemia, bőr porphyria, lichen planus, knotty és erythema multiforme);
  • izomkárosodás;
  • a látásszervek károsodása;
  • a mirigyek veresége;
  • hematológiai megnyilvánulások (malignus lymphoma, idiopathiás thrombocytopenia);
  • glomerulonephritis.

A krónikus integratív hepatitis B rendszerint jóindulatú, természetesen tünetmentes, a vér normál biokémiai paramétereivel jár. A betegség diagnózisa azonosításán alapul specifikus virális markerek, morfológiai változások a májban, azzal jellemezve, disztrófiás változások hepatociták, jelenlétében minimális gyulladásos infiltráció megnyilvánulásai a parenchyma és a portális traktus tartólemez átnyúló integritását unalmas periportalis fibrózis.

Krónikus vírusos hepatitis B (CVHB) diagnózisa:

A diagnosztika jellemzői. A diagnózis fontos immunszéru- lógiai vizsgálat, amely nemcsak a vírus marker jelenlétének meghatározását teszi lehetővé, hanem a vírus aktivitásának megteremtését is, ami rendkívül fontos az etiotróp kezelés elvégzéséhez. A folyamat aktivitását a HBeAg jelenléte vagy hiánya határozza meg a vérben. Abban az esetben, ha a HBeAg szérumban a betegség kezdetétől számítva legalább 6 hónapig kimutatják a magas replikációs aktivitású CVD-t.

Ha a betegség kezdetétől számított 6 hónap elteltével a szerokonverzió bekövetkezett és HBeAb-t észleltek a vérben, az alacsony replikációs aktivitású HBVA-t (HBeAg-negatív HBV) diagnosztizálják.

A CVHV integratív fázisát a normál vagy enyhén emelkedett ALT aktivitás, a HBV fertőzés tartóssága jellemzi a vírus hepatocyta genomba való integrálásával aktív immun citolízis hiányában.

Jelenleg a hepatitis B vírus esetében létrejön egy latens fertőzés kialakulásának lehetősége. Számos beteg esetében, a HBs-antigénemia hiánya és a HBsAb jelenléte ellenére, a vírus DNS-je (HBV DNS) kimutatható a májszövetben és a szérumban. Ebben az esetben a szérumban lehetséges a transzferált HBV fertőzés (ellenanyagok, különösen "izolált" HBcAb) markerek kimutatása, amelyek krónikus látens HBV fertőzés jele lehet. A szeronegatív fertőzés jelenlétét a HBV minden markere hiánya jellemzi.

Latens fertőzés HBV-DNS lehet jellemezhető felismerik a HBV, a szérumban és / vagy máj szövet szérum hiányában markerek fennmaradása a vírus (negatív eredmény elsősorban azonosítani HBsAg) forgalmaz két lehetőség látens HBV-fertőzés. Az első - a HBV alacsony replikációs szintje, és ennek eredményeképpen a vírusantigének alacsonyabb szintézise és expressziója a megfelelő immunrendszeri válasznak köszönhető; gátló hatása más vírusok HBV-jére (HCV, HDV, HIV); mutációk a vírus genomjának egyes részeiben, reprodukciós aktivitásáért. A második kiviteli alakban, a vírus replikáció nem gátolja, szintetizált HBsAg és kifejezett, de nem detektálható a modern vizsgálati rendszerek mutációk miatt a DNS szerkezetét a fő meghatározói.

Ha más hepatitis vírusokkal (C, D, A, stb.) Végzett felülfertőződés fokozódik, az ALT aktivitása jelentősen megnőhet. Szérum replikációs markerek hiányában ezek az adatok támogatják a krónikus integratív vegyes hepatitis diagnózisát. Képzés replikációs aktivitást tükrözi legmegbízhatóbb mennyiségi replikációs titerek markerek, mert felismerik a HBV-DNS kis-titer figyelhető során integratív formáját HBV. A HCV-fertőzés betegek HBV 1,5-2 évvel később vezet tartós eltűnése a vérszérumban egy virális genom több mint a fele a betegek a leggyakrabban észlelt megszüntetése HBV DNS kevert krónikus HBV / HCV-fertőzés mutatható viszonylag ritkán egyszerre két vizsgált vírusgenomot, amelyek számos szerző szerint a vírusfertőzés jelenségéhez kapcsolódnak. Ez felveti nem csak a helyzet kölcsönös gátlást a két genom megjelenő izoláltunk dominanciája egyikük, de néhány esetben a teljes öngyógyítás, amikor mindkét marker a virális replikáció (HBV DNS és a HCV-RNS-t) már nem meghatározott. Másrészt bizonyíték van arra, hogy vannak olyan kumulált hatást fertőzés két vírus, ami gyorsabb kialakulásához a kóros folyamat a májban, mint amikor monoin-fektsii.

Az a lehetőség, kedvező eredménye HBV jelezheti HBeAg szerokonverzió a gyors növekedése titer NVeA, míg a hosszú távú stabil marad alacsony NVeA titerek jelzik a látens „hordozók” a HBsAg vagy HBV malosimptomno formában.

Nagy jelentőséggel bír a vírus koncentrációja vagy a vírus replikáció mértéke, a viremia HBV foka (genomiális DNS). Nagyon alacsony (kevesebb, mint 103), alacsony (103-106), közepes (106-108), magas (több mint 108) viremia izolálása. A nagyon alacsony viremia csak a speciálisan tervezett polimeráz láncreakció segítségével kimutatható.

A hepatitis B jellemzi a következő morfológiai különít májkárosodás: hydropicus, léggömb degeneráció ritkán újra patotsitov; lépcső, híd és multilobuláris nekrózis; lymphohistiocytic infiltráció; az útvonalak fibrózisa; "ér-érrendszeri" hepatociták (HbsAg marker). Az orszeinnel történő színezés során a HBsAg-t tartalmazó hepatocitákat detektálják. Ezenkívül a hepatitisz B vírus felületi antigénje közvetett immunoperoxidáz módszerrel kimutatható.

Krónikus vírusos hepatitis B (CVHB) kezelése:

Krónikus vírusos hepatitis B kezelésének jellemzőiKrónikus hepatitis B rendelkezik a gyulladás csökkentése és a fibrózist a májban, a elnyomása a HBV replikáció, elérése HBeAg szerokonverzió NVeA, minőségének javítása a beteg életét. A replikatív fázisa hepatitis B antivirális terápiára van szükség, amelynek célja a elnyomása aktív vírus replikációja, míg integratív HBeAg-negatív HBV terápiás intézkedéseket kell megelőzését célzó aktiválása a fertőzési folyamat.

A krónikus hepatitis B kezelésére három gyógyszercsoportot alkalmaznak:

  • interferon, PegIntron;
  • nukleozid analógok: lamivudin, adfovir, famciklovir, entekavir;
  • immunstimulánsok: timozin, HBV vakcina, interleukin-2, -12.

Jelenleg a klinikai gyakorlatban a krónikus hepatitis B vírus replikációját fázisban gyakran használják gyógyszerek P-interferon előállítható rekombináns úton, intron A, reaferon, Roferon. Egy ígéretes irány a kezelés a PegIntron monoterápiában és nukleozid analógokkal kombinálva, és bizonyítottan hatásos alfaferona, berofora, vellferona, Feron, egiferona stb...

Az interferon-P vírusellenes, immunmoduláló, antifibrotikus és anti-tumor hatását és hatékonyan gátolja a replikációját a hepatitis B vírus nukleozid analógok hatásmechanizmusát keresztül valósul blokkolja a virális DNS-lánc épület és ezáltal, replikáció megszűnése HBV.

mintegy annak a ténynek köszönhető, hogy az IFN gátolja a vírus replikációja egy sejtben, annak értéke ajánlatos csak akkor, ha a vírus replikáció markerek HB V (HBeAg, a HBV DNS a vérszérumban vagy a máj tatah-Nunc).

Az interferon terápiára leggyakrabban pozitív és stabil választ mutatnak a következő klinikai és virológiai tényezők jelenlétében:

  • rövid HBV fertőzés (legfeljebb 2 év);
  • fiatal kor;
  • a betegség kialakulása felnőttkorban;
  • női nem;
  • a szérum aminotranszferázok magas szintje (több mint 5-6-szor magasabb a normálnál);
  • a CEC magas szintje;
  • alacsony szérum HBV DNS;
  • az akut vírusos hepatitisz B icterikus formájának jelenlétében;
  • a D, C, F hepatitis vírusok szuper- és ko-fertőzésének hiánya;
  • a belső szervek súlyos kísérő betegségeinek hiánya;
  • nincs bizonyíték a cirrózis kimenetelére.

Vannak különféle rendszerek interferon krónikus vírusos hepatitis B. A legtöbb alkalmazás áramkört használt interferon 5 millió ME 5-7 alkalommal hetente, vagy 5 millió ME hetente 3-szor, attól függően, hogy az egyéni tolerancia és a beteg érzékenységétől. Több szerző kínált nagy dózisú IFN - akár 10 millió ME egy nap minden nap vagy minden második nap, és amikor kevert vírusfertőzés (HBV + HDV) 12 hónapig. A kezelés időtartama 4-6 hónap. Szerint más szakértők, az ilyen nagy dózisban nem indokolt, és vezet több súlyos mellékhatások, gátolják az endogén interferon, gátolják az antitest választ a virális antigén, amely hozzájárul a tartósan fennálló fertőzés és felhalmozása protivointerferonovyh neutralizáló antitestek. Az interferon rezisztencia kialakulásának megakadályozása érdekében a hatóanyag sokk dózisát a kezelés kezdetén kell előírni, majd gyorsan csökkenteni kell az adagot az optimális értékre.

Az adagok és a kezelési rendszer a folyamat aktivitásától, a szérum HBV DNS szintjétől függ. Válasz az interferon kezelés kezdődik az Al csúcs felvonó AT aktivitás átlagosan 8 hétig vagy még a kezelés kezdetekor (citolitikus válság), ami arra utal, jelenléte immun clearance fertőzött HBV-májsejtekben. Feltételezve, hogy a pozitív kezelési hatást, általában miután tsitoliticheskog válság, eltűnik a vérből a szérum HBV DNS és a HBeAg, normál transzamináz. Ha nincs hatása igénypont alig megtörni továbbra interferon kezelést-egy a fent leírt dózisokat előkezelés után a prednizolonnal tövis 1 hónap.

A kezelés hatékonyságának kritériumai:

  • a hepatitis B vírus replikációs markerek (HBV DNS, LNA polimeráz, HBeAg szerokonverzió vad típusú HBV, HBcAb IgM) eltűnése;
  • az aminotranszferáz aktivitás normalizálódása (ALT);
  • normalizálás vagy javított máj szövettani (csökken lymphohistiocytic gyulladásos beszűrődés a portális traktus, fokális nekrózis és az osztályozás eltűnése „matovosteklovidnyh” hepatocita legalább 2 pont).

Szabályozott vizsgálatok szerint a HBV-ben szenvedő betegek 30-40% -a teljes interferon-terápiás választ ad. A legmagasabb szintű szerokonverzió HBeAg (33%) esetben HBeAg-pozitív krónikus hepatitis B követően 16 héten át végzett kezelés interferon és általában megfigyelhető betegeknél magas a betegség aktivitása a kezelés előtt.

Pre-kezelés prednizolon dózisban 30-40 mg / nap 6-8 hét betegeknél CHB a normálisnál alacsonyabb, és / vagy vibrációs belül 1,5-2 szabványok ALT-aktivitás növekedéséhez vezet az előfordulási szerokonverzió HBeAg, amely azzal magyarázható, a helyreállítása az immunrendszer a kortikoszteroidok eltörlését követően.

Azonban nem szabad elfelejteni, hogy ez a kezelés jár a fertőzés kockázatát, amikor egy éles aktiváló fokozat cirrotikus folyamat, ezért gondos kiválasztása betegek az ilyen típusú vírusellenes terápia, beleértve a májbiopszia tartására CPU kivételek.

A kemoterápiás gyógyszerek közül széles körben alkalmazzák:

  • vírusellenes gyógyszer adenin-arabinozit (vidarabin), napi 7,5-15 mg-os dózisban írják fel 3 héten keresztül. Az első háromnapos kurzus gátolja a hepatitisz B vírus replikációját, a második kísérlet perspektivikus hatást gyakorol a DNS polimeráz aktivitásának 73% -os csökkenésére és a HBsAg eltűnésére a betegek 40% -ában. Az adenin-arabinozit mellékhatásai pirogénreakciók, neuromiopátia, amelyek 8 hetesnél hosszabb kezeléssel járnak;
  • A ribavirin, a guanozin analógja széles spektrumú aktivitást mutat RNS és DNS vírusok ellen, a gyógyszer gátolja a replikáció egyes szakaszait. 1000-1200 mg dózisban 2 osztva 3-4 hónaponként. Vannak mellékhatások - hasi diszkomfort, hemolítikus vérszegénység. A ribavirin monoterápia hatástalan volt. Egyidejűleg intron és ribavirin kezelés;. Ezen gyógyszerek mellett a timazidot 600-800 mg / nap mennyiségben alkalmazzák.

Mivel a lehetséges replikációs a hepatitis B vírus hatása alatt glükokortikoidok, bizonyos esetekben alkalmas kombinációs terápiában a prednizon és a vírusellenes szerek. A betegek, akik az integrációs fázisban, korábban tartott hetes kezelés prednizolon (40 mg / nap) vagy metipred (60 mg / nap), majd redukáljuk a dózisok, hogy támogassa. antivirális kezelést a szokásos rendszer ezután hajtjuk Ez a rendszer eredményez DNS-polimeráz, és a HBeAg eltűnése a vérből aktivitását csökkenti az amino-transzferázok uglobulinov csökkentett tartalom morfológiai jelei aktivitását a folyamat. A prednizolon kezdeti dózisa napi 20-30 mg. Dózisának csökkentésére a hatóanyag kezdeni nem korábban, mint 3-4 hét jelenlétében pozitív klinikai és biokémiai dinamikája 2,5 mg minden 7-10 nap, míg a kontroll a beteg állapotának és a szint-aminotranszferáz-aktivitás a vérben, a gamma-globulin, szérum-hepatitisz vírus markerek a biokémiai paraméterek normalizálódását követően a kezelést 8-10 hónapig, egyedileg kiválasztott fenntartó dózisokkal (5-10 mg / nap) folytatják, majd a napi adag 2,5 mg-mal csökken havonta. A kezelés 2-3 évig tart.

A gyógyszerek csecsemőmirigy, orvosok körében ismerős Thymalin, timogena, T-aktivin közé tartoznak olyan eszközök, mint imunofan (100 ug / nap szubkután két alkalommal hetente 8-12 hét), mielopid (3-6 mg szubkután, intramuszkulárisan vagy intravénásán naponta egyszer, 2 napos intervallummal, a kurzus 3-5 injekcióból áll), a bioinormorizáló gyógynövénykészítmény.

Krónikus hepatitis B osztályozása és kezelése

A krónikus hepatitis B (CHB) az akut hepatitisz B kimenetele. A betegséget a vírus szervezetben való tartós fennállása okozza. A krónikus vírusos hepatitis B kétféle típusa van: HBeAg-pozitív ("vad") és HBeAg-negatív (mutáns). Mindkét változat egyenlőtlenül oszlik el a Föld régióiban, eltérő replikációval és biokémiai profilokkal rendelkeznek, a terápiára válaszul eltérőek.

A betegség korai szakaszában mind HBe-pozitív, mind HBe-negatív törzsek előfordulnak. A növekedést a fertőzés időtartamától, hatása miatt a mentelmi, „vad” törzs fejlődik, és frakciója mutáns formája kezd érvényesülni, majd azt követően a mutáns faj kiszorítja a „vad” a vírus teljesen. Ez arra a következtetésre jutott, hogy a HBeAg-pozitív CHB egy krónikus fertőzés kialakulásának egyik fázisa, nem pedig önálló nosológiai forma.

A magas és alacsony replikációs aktivitású krónikus vírusos hepatitis (krónikus replikatív és krónikus integratív hepatitis B) szintén különbözik. A CHB klinikai manifesztációi a kórokozó replikatív képességétől függenek. A HBV replikációját a HBeAg jelenléte jelzi, hiányában - HBV DNS. Ha nincsenek replikációs markerek és anti-HBe, anti-HBc IgG és HBsAg kimutatható - ez az integratív fázis.

A PCR alkalmazása lehetővé tette a kis viremia betegek azonosítását, valamint a tartósan megnövekedett vírusterhelés és a cirrhosisban vagy májrákban előforduló betegség kimenetelének kapcsolatát. A tartósan magas vírusterhelés az antivirális terápia alkalmazásának egyik kritériuma.

Azonban a fő tényező a diagnózis egy morfológiai vizsgálat, amelyben aktivitás meghatározható és a betegség stádiumától az ilyen karaktereket a súlyossága gyulladást és a fibrózist. Betegek kimutatható HBV tekintik, mint indikátort krónikus hepatitis B, és morfológiailag azonosítható az aktivitás mértéke a hepatitisz és a fibrózis, valamint a dinamikáját a mutató ALT és a vírusterhelést, lehetővé teszi a klinikus határozza meg a diagnózist és dönt a kezelési stratégiák.

Tünetmentes hordozó jelölései HBV:

  • a HBsAg tartós fennállása hat hónapig vagy tovább, ha a HBV-replikáció szerológiai tünetei hiányoznak (anti-HBcIgM, HBeAg);
  • a máj transzaminázok normális szintje;
  • nincs szövettani változás a májban vagy a krónikus májgyulladásban kisebb nekrózis-gyulladásos folyamatokkal.

Inaktív hordozói HBsAg (a morfológiai pozíció) - perzisztáló fertőzés anélkül, hogy jelentős necro-gyulladást és a fibrózist. Tekintet nélkül az általában kedvező prognózis a legtöbb beteg, inaktív vírus hordozó állapot nem állandó, hiszen a valószínűsége aktiválhatja a HBV-fertőzés, ami vezet jelentős nekrózis a gyulladásos folyamat a májban.

Ebben a csoportban a betegek lehetséges kialakulásáról cirrhosis és a hepatocelluláris karcinóma, amely a logika egész életen át tartó megfigyelés ezt a részét a betegeknek. Meg kell jegyezni, hogy minden évben 0,5% a személyek száma inaktív HBsAg hordozó történik spontán elimináció HBsAg, míg a legtöbb ilyen betegek további anti-HBs a vérben vannak rögzítve.

A HBV fertőzést a klinikai fajták kibővített spektruma és a betegség lehetséges kimenetele jellemzi. Az ALT növekedési fokától függően a HBeAg jelenléte a vérben és a viremia szintjén a krónikus HBV fertőzés 3 fázisát veszik figyelembe:

  • az immuntolerancia fázisa;
  • az immuncitolízis fázisa;
  • integrációs fázis.

A hepatocelluláris karcinóma kimenetelét növelő tényezők:

  • a férfi nemhez tartozó;
  • alkoholfogyasztás;
  • dohányzás;
  • a HBeAg jelenléte;
  • állandóan növelte a HBV DNS-t (> 10 5 kópia / ml);
  • az ALT túlbecsült szintje.

HBe-pozitív krónikus hepatitis B

Ez a betegség, amelyet a HBV fertőzés váltott ki, elsősorban Észak-Amerikában és Európában fordul elő, ám gyakran szerepel olyan régiókban is, ahol a HBsAg hordozó szintje magas. A betegséget az aminotranszferázok nagy aktivitása és a viremia fokozott szintje jellemzi.

Ezen alfaj krónikus vírusos hepatitisje különböző módon változik, a beteg korától függően. Perinatálisan vagy uterében fertőzött gyermekekben az immuntolerancia fázisa - a betegség klinikai tüneteinek hiánya, normál ALT, jelentéktelen szövettani változások a májban. Ebben az esetben a HBeAg és a megnövekedett HBV DNS-replikáció kimutatható.

Az életkor előrehaladtával egyes betegeknél spontán clearance-e a HBeAg. Az immun clearance HBeAg tünetmentes lehet, vagy azzal jellemezve, klinikai tünetei az akut hepatitisz B A jövőben lehet, hogy a remisszió a betegség, és az átalakulás a krónikus fázisban a fertőzés HBV-DNS HBV jelző kimutathatatlan alatt stabil HBsAg-Emii.

A perinatalis fertőzésen átesett személyek jelentős hányada HBeAg-pozitív CHB-t alakít ki. Van egy nagy sebességgel ALT szérum, de nem figyeltek szerokonverzióig HbeAg / anti-HBe, és a fejlődő progresszív természetesen lehetséges kimenetele hepatitis cirrhosis. Amikor a fertőzött gyermekkorban legtöbb HBe Ag-pozitív betegek magas szintű ALT és szerokonverziós között általában bekövetkezik 13-16 év.

Emberek, akik már fertőzött felnőttek (jellemző ország Észak-Amerikában és Európában), egy olyan betegség jelenléte jellemez a klinikai tünetek, makacsul magas ALT-aktivitás, a jelenléte a HBV DNS és HBeAg a vérben, szövettani adatok jelezve a krónikus hepatitis B Spontán kiürülnek a testből HBeAg az összes korosztályú HBV fertőzésben szenvedő betegek között a betegek 8-12% -ánál fordul elő.

A HBsAg spontán clearance-e az esetek 0,5-2% -ában fordul elő. 70-80% -os valószínűséggel a krónikus HBV-fertőzéses betegek tünetmentes hordozóvá válnak. A krónikus HBV fertőzésben szenvedő betegek körülbelül fele kialakul a betegség progresszív folyamata, amely több évtizede (10-50 év) cirrózist vagy májrákot okoz.

HBeAg-negatív CHB

Okozott betegség nézet mutáns HBV, a hiánya HBeAg a vérben, az anti-HBe és viszonylag alacsony koncentrációja a HBV képest HBeAg-pozitív krónikus hepatitis. A HBeAg-negatív CHB a leggyakoribb forma Ázsiában és Latin-Amerikában, valamint az Egyesült Államokban és Észak-Európában a jelentett HBV fertőzés 10-40% -át teszi ki. A mediterrán régióban a vírus e változatával való fertőzés gyermekkorban általában előfordul. A betegség 30-40 évig jelentkezik tünetek nélkül, és 45 év májzsugorodást okoz.

A HBeAg-negatív CHB kialakulásának két változata van:

  • Az ALT és az AST stabilan magas aktivitása (3-4-szer magasabb a normálértéknél) - a betegek 3-40% -ában fixálódik;
  • Az ALT és az AST fluctuáló hatása (az esetek 45-65% -ában);
  • ritkán említette a megnövekedett spontán remissziókat (6-15 eset).

A HBeAg-negatív CHB spontán helyreállítása vagy transzformálása a vírus hordozó nem replikatív inaktív szakaszába gyakorlatilag nem található.

Krónikus hepatitis B kezelése

A kezelésre való reagálás kritériumai:

  • biokémiai válasz - ALT-szint optimalizálás a kezelés következtében (a kezelés előtti megnövekedett ALT-szint);
  • szövettani válasz - a változás a jobb (2 pontot vagy több) szövettani adatok (szövettani aktivitási indexet mérjük skálán IGA - 0 és 18 egység) növelése nélkül, vagy javulása fibrózis pontszámok, amikor összehasonlítjuk az eredményeket a májbiopszia kezelés előtt megtörtént;
  • virológiai válasz - csökkentése vírusterhelés a kimutathatósági szint indexek (érzékenységétől függően a vizsgálati rendszer és módszertan) és ártalmatlanítása HBeAg egy betegben a vér a terápia megkezdése előtt HBeAg;
  • a teljes válasz a rögzített virológiai és biokémiai válasz, a HBeAg hiánya.


Emellett az ilyen tényezők orvosi jelentősége:

  • terápiás hátterű kezelésre adott válasz;
  • állandó terápiás válasz;
  • a terápia befejezése után adott válasz;
  • stabil választ a terápia befejezése után 6 hónap alatt;
  • stabil választ a kezelés vége után 12 hónapon keresztül.

Az exacerbációk leírására a következő kifejezéseket használják:

  • virológiai exacerbáció - a HBV DNS virális terhelésének előfordulása vagy tízszeres növekedése (1xIg10), miután virológiai választ kapott vírusellenes kezelésben;
  • virológiai áttörés - a HBV DNS vírusterhelésének növekedése 10 000 kópia / ml felett, vagy ha ez a növekedés meghaladja az antivirális kezelést megelőzően rögzített értéket.

A CHB kezelését interferon készítmények, kortikoszteroidok és nukleozidok analógjai közvetítik. A CHB-ben szenvedő betegek általában képesek dolgozni, de rendszeres vizsgálatoknak vannak alávetve. Abban az esetben, ha a betegség enzimatikusan súlyosbodik, a munka megszabadulása szükséges, és az ALT-aktivitás több mint tízszeres növekedésével szükség van a beteg kórházba helyezésére. A máj cirrózisa a fogyatékosság hiányát jelzi a dekompenzáció hiányában, és a teljes fogyatékosság a betegség dekompenzációjának jeleinek jelenlétében.

interferon

Standard interferon adni a betegeknek, akik krónikus hepatitis-B vírus alakul ki egy kis terhelés és magas transzamináz (több mint 2 N), mivel magas a vírusterhelést és ALT normális kezelés hatástalan. Standard interferon terápiára NVE-pozitív krónikus hepatitis B elérését teszi lehetővé, szerokonverzió HBeAg / Anti-HBe 18-20% SVR - 37%, és stabil biokémiai válasz - a 23-25% -ában.

A HBsAg eltűnésében a terápiára adott teljes választ a betegek 8% -ánál észlelték. Amikor HBeg-negatív krónikus hepatitis B, annak ellenére, hogy nagyobb arányban a terápiára adott választ (ábra biológiai és virológiai válasz - 60-70%), stabil választ rögzítjük csak a betegek 20% -ánál.

A kezelés törlését követően leggyakrabban a betegség súlyosbodik. A terápiát 16 hétig - 5 millió ME naponta vagy 10 millió ME szubkután hetente három alkalommal végezzük.

Pegilezett interferon alfa-2 látható azonos esetben, a standard interferon, de rezultativen amikor a szerokonverzió (27-32%). A pegilezett interferont hetente egyszer 180 μg-mal írják 48 hétig.

lamivudin

Orális adagolás (100 mg naponta) Lamivudin betegek HBe-pozitív krónikus hepatitis B 16-18% -ában, lehetővé teszi, hogy elérjék szerokonverziót HBeAg / anti-HBe az év során. Két év alatt ez a mutató 27% -ra emelkedik. A szerokonverziótól függetlenül a máj szövettani képe az esetek mintegy 50% -ában javul. A gyógyszer magas biztonsági profillal rendelkezik.

A HBeAg-negatív CHB-t a 48-52 hét lamivudin után az esetek 70% -ában biokémiai és virológiai válasz figyelhető meg. Azonban a kezelés eltörlése után a betegek 90% -ában a viremia visszatérése és az ALT aktivitása fokozódott.

A lamivudin és az interferon kombinációja nem mutat semmilyen előnyt a pegilezett interferonokkal végzett monoterápia tekintetében. A lamivudin egyik legfontosabb hátránya, hogy a vírusos mutagén miatt magas a gyógyszerekkel szembeni rezisztencia kockázata (legfeljebb 30% 2 éven belül).

prednizolon

A gyógyszert naponta 30-40 mg-os betegek vesznek fel 6-8 héten keresztül. A krónikus hepatitis B oszcilláló vagy a normálisnál alacsonyabb aktivitása ALT (1,5-2 norma) egy gyakoriságának növekedése a szerokonverzió HBeAg, amely által okozott csökkenése immunfunkciók megszüntetése után kortikoszteroidok.

Kezelés A prednisolon a betegség cirrhosisos szakaszában bekövetkező fokozott fertőzési kockázat kockázatával jár. Ebben a tekintetben a betegek szigorú kiválasztása szükséges az ilyen típusú antivirális terápiára való felvételhez, beleértve a májbiopsziás eljárást a májcirrózis kizárására.

Mivel a glükokortikoidok valószínűleg megismétlik a vírust, egyes esetekben antivirális szerekkel és prednizolonnal kombinált kezelést. A betegek, akik a-fázisú integrációs hozzárendelt hétig tartó periódus alatt, ahol a gyógyszer a választás prednizolon (40 mg naponta) vagy metipred (60 mg naponta), a csökkent dózisokkal majd csak fenntartó dózisok.

Továbbá egy vírusellenes hatóanyagot az általánosan elfogadott gyakorlat szerint kezelünk. Egy ilyen kezelési séma hozzájárul a HBeAg és a DNS polimeráz eltűnéséhez. Ugyanakkor csökken az aminotranszferázok aktivitása, csökkennek a gamma-globulin paraméterei, a betegség morfológiai jelei kevésbé hangsúlyosak.

A prednizolon kezdő adagja 20-30 mg naponta. A pozitív biokémiai és klinikai dinamikával 3-4 hét után a dózisok kezdõdni kezdõdni - 2,5 mg minden 7-10 napban. A beteg állapotát, a gamma-globulin szintjét, az aminotranszferázokat és a vírus szérum markereit monitorozzák.

A terápia fenntartási dózisokkal (általában 5-10 mg naponta) folytatódik 8-10 hónapig. Idővel a napi adag 2,5 mg-mal csökken havonta. Bizonyos esetekben a terápia 2-3 évre nyúlik.

adenin-arabinozid

Ezt a vírusellenes hatóanyagot 7,5-15 mg naponta 3 héten át alkalmazzák. Adenin-arabinozid gátolja a képességét, a vírus replikálódni, ezáltal csökkentve aktivitását a DNS-polimeráz 73% -ában, a eltűnése HBsAg és 40% -ánál. A gyógyszer mellékhatásai neuromyopathiában és pirogénreakciókban manifesztálódnak, amelynek valószínűsége nőtt a hosszantartó terápiával (több mint 8 hétig).

ribavirin

A gyógyszert széles körű aktivitás jellemzi a DNS és RNS vírusok ellen. A ribavirin gátolja a vírus replikáció néhány fázisát. 1 000-1 200 mg-ot két dózisban 3-4 hónapig használnak. Lehetséges mellékhatások a hemolítikus vérszegénység és a hasi kellemetlenség.

Monoterápia A ribavirin nem hatékony. A ribavirin és az intron egyidejű kezelésének megvalósíthatósága bizonyított.

telbivudint

A gyógyszer 48 héten át képes a vírus replikációját elnyomni. A telbivudin a HBe-pozitív krónikus hepatitisben szenvedő betegek 60% -ában, a HBe-negatív típusú betegségben 88% -ban hatékony. A biokémiai remisszió kialakulása a vizsgált esetek 70% -ában fordul elő. A betegek kétharmadában szövettani választ kapnak. A szerokonverziót az esetek legfeljebb 23% -ában rögzítik. A gyógyszer ellenállása kevésbé valószínű a lamivudinnal összehasonlítva, de gyakrabban, mint az Entecavir-kezelés során.

A telbivudin adagja 600 mg naponta. A HBe-pozitív CHB konszolidációs kezelésének időtartama legalább hat hónap.

entekavirt

A hatóanyag szelektíven aktív a HBV DNS polimerázzal szemben. Entekavir gyorsan és hatékonyan gátolja a vírus replikatív funkciót (NVE-pozitív CHB - 67%, míg a NVE-negatív CHB - 90%), azzal jellemezve, hogy alacsony a rezisztencia (kevesebb, mint 1% után öt éves időszak a kezelés megkezdése után).

A vírus terhelés csökkenését figyelték meg azoknál a betegeknél is, akiknek kezdetben fokozott replikációs aktivitása volt. A betegek 70-72% -ánál a 48 hetes terápia után szövettani választ kaptak. A HBe / anti-HBe szerokonverziós aránya az egyéves kezelés után nem nagyobb, mint 21%, de a kezelés meghosszabbításával nő.

Az Entecavir klinikai hatását a II-III fázisban végzett 6 klinikai vizsgálatban igazolták. A II-IV. Fázisú vizsgálatokat úgy tervezik, hogy tanulmányozzák a gyógyszer hatékonyságát a betegek kiválasztott alcsoportjaiban, valamint összehasonlító vizsgálatot végeznek más gyógyszerekkel.

Az Entecavir krónikus hepatitis B-ben szenvedő betegek kezelésére javallt, kompenzált funkcióval és májgyulladással, valamint aktív vírus replikációval.

A kezelés időtartama 6 hónapig vagy hosszabb. A gyógyszert 0,5 mg / nap dózisban veszik fel, és ha a lamivudinnal szemben rezisztencia vagy rezisztencia kialakulása van, a napi adag 1 mg-ra emelkedik.

Baraklyud

Ez a vírusellenes gyógyszer hatékonyan küzd a CHB ellen, jól tolerálja a betegek, nagy biztonságossági profillal rendelkezik. Az USA-ban és az európai országokban a Baraclud ajánlott kábítószerként.

A Baraklad szájon át üres gyomorban (2 órával étkezés után és legfeljebb 2 órával a következő előtt). A gyógyszer ajánlott adagja napi 0,5 mg, egyetlen dózisban. A lamivudinnal szemben ellenálló betegek (a gyógyszerrel szembeni rezisztencia és ha a gyógyszeres kezelés ellenére fennáll a viremia előfordulása), az ajánlott adag napi 1 mg Entecavir egy adagban.

megelőzés

Az újszülötteket a születéstől számított 24 órán belül be kell oltani. A vakcinázás befejezéséhez két vagy három további dózisra van szükség. Az Optimum az alábbi két lehetőség közül választhat:

  • rendszer három dózis vakcinát, ha a kiindulási adag vakcina (egyértékű) felhordása közvetlenül a születés után, és a következő két adagot (monovalens vagy kombinált vakcinák) vannak ellátva adag DTP vakcina;
  • a négy dózisú vakcina rendszer azt írja elő, hogy az első dózis beadása után három további dózist alkalmaznak az egyesített vagy egyértékű vakcina felhasználásával.

A vakcinázás után a gyermekek körülbelül 95% -a védekező ellenanyagokat alakít ki, amelyek védik a szervezetet legalább 20 évig, és néha egész életükben.

  • rabok
  • injekciós kábítószer-használók;
  • dialízis alatt álló betegek;
  • a vért és a termékeket;
  • akik átültetettek;
  • szexuális partnerek és krónikus hepatitis B-ben szenvedő rokonok;
  • a szexuális partnerek magánváltozására hajlamos személyek;
  • a vérrel és termékekkel foglalkozó egészségügyi intézmények alkalmazottai;
  • olyan személyek, akiket nem vakcináztak és akik endemikus területekre mennek.

A fertőzés megelőzését megkönnyíti a biztonságos vérátömlesztés feltételeinek megteremtése, beleértve az adományozott vér minőségének és összetevőinek szűrését. A megelőzés másik eleme a biztonságos injekciók alkalmazása. A védett nem, az alkalmi kapcsolatok korlátozása szintén hozzájárul a betegség megelőzéséhez.


Következő Cikk

gepabene

Kapcsolódó Cikkek Hepatitis